Regular el fraude en los seguros y frenar sus efectos de largo alcance

La identificación, investigación y persecución de las reclamaciones sospechosas y fraudulentas son fundamentales para la estabilidad financiera y de reputación de una empresa. A principios de este año, mi colega publicó un blog sobre el aumento exponencial del fraude de seguros en los últimos años y las actitudes sociales equivocadas hacia el fraude como un delito "inofensivo". En esta ocasión, me gustaría profundizar en esos argumentos y explorar los entornos normativos en los que las aseguradoras, los examinadores de siniestros, las empresas, los investigadores y las fuerzas del orden actúan en todo el mundo para combatir el fraude.

Alcance de la cuestión

Según la Coalición contra el Fraude en Seguros, solo en Estados Unidos se pierden cada año alrededor de 309 000 millones de dólares por fraude en seguros. Se trata de una cifra asombrosa, especialmente si se tiene en cuenta que hace una década la cifra anual era de unos 80 000 millones de dólares. Para desglosarlo aún más, se estima que los pagos fraudulentos asociados con reclamaciones de seguros Daños accidentes ascienden a un total de 45 000 millones de dólares al año (de los cuales 7400 millones corresponden a robos de automóviles); el fraude en las indemnizaciones por accidentes laborales representa alrededor de 34 000 millones de dólares al año. 

Aunque las cifras en el extranjero son algo más bajas, el fraude en los seguros sigue siendo un reto importante para las empresas de todo el mundo a la hora de preservar su estabilidad financiera y su reputación. Según una estimación de 2017 (que probablemente sea aún mayor en la actualidad), los pagos fraudulentos de siniestros cuestan a Europa más de 13.000 millones de euros (unos 14.000 millones de dólares) cada año. 

Estas cifras pueden parecer abrumadoras, pero la esperanza no está perdida. Los enfoques estratégicos para luchar contra el fraude pueden ser muy eficaces. Uno de ellos es la regulación.

Paisaje estadounidense

El fraude de seguros se convirtió en delito federal en Estados Unidos con la promulgación en 1994 de la Ley de Prevención del Fraude de Seguros. Desde 2001, está regulado por la Asociación Nacional de Comisionados de Seguros (NAIC), que rige el sector asegurador estableciendo normas y buenas prácticas y ejerciendo una supervisión permanente.

Cada uno de los 50 estados tiene un departamento de seguros (DOI) que gestiona el negocio de seguros dentro de su jurisdicción de acuerdo con las directrices y reglamentos de la NAIC. Cada DOI tiene una división de fraude que proporciona directrices a las compañías de seguros, entidades autoaseguradas y administradores de reclamaciones de terceros (TPA) para informar sobre sospechas de fraude de seguros. Dado que cada estado tiene sus propios requisitos de información y puntos de contacto, muchas grandes organizaciones que operan en múltiples jurisdicciones optan por asociarse con un TPA (como Sedgwick) para que les ayude a gestionar las diversas relaciones con los DOI y las exigencias de cumplimiento.  

En el entorno normativo estadounidense, varias organizaciones desempeñan un papel clave en el apoyo a la lucha contra el fraude en los seguros. Dos de ellas son la Coalition Against Insurance Fraud y la National Insurance Crime Bureau. Ambas organizaciones sin ánimo de lucro se centran en la prevención y disuasión del fraude de seguros a través de la formación, la defensa legislativa y la concienciación pública.  

La Coalición -cuyos miembros incluyen aseguradoras, TPA, agencias gubernamentales y legisladores- trabaja para promulgar legislación antifraude, educar al público, proporcionar asesoramiento antifraude y servir de recurso para directrices reguladoras. Además, llevan a cabo investigaciones críticas sobre temas como el impacto económico del fraude en los seguros, las tecnologías antifraude y la ética del uso de datos para luchar contra el fraude.  

La membresía de la NICB comprende más de 1200 aseguradoras Daños, empresas de alquiler y financiación de vehículos, subastas de automóviles y organizaciones autoaseguradas. Llevan a cabo investigaciones en colaboración con las fuerzas del orden nacionales e internacionales, expertos en tecnología, funcionarios gubernamentales, fiscales y el público en un esfuerzo conjunto para combatir los delitos relacionados con los seguros.

Análisis comparativo

Mientras que el panorama en Estados Unidos fomenta la coordinación interestatal y la colaboración entre organismos en la lucha contra el fraude, el frente internacional está mucho más fracturado. Son pocos los países que cuentan con organismos centralizados y requisitos obligatorios de notificación del fraude a las aseguradoras. Muchos cuentan con organizaciones privadas, como la Agence de Lutte contre la Fraude à l'Assurance (ALFA) de Francia, que recopilan datos e informan sobre el impacto del fraude a los seguros en la economía de su país. 

Como nota positiva, el intercambio de datos entre los países y sus fuerzas y cuerpos de seguridad va en aumento. Desde 2019, estos esfuerzos han generado más de 60.000 alertas de fraude. Sin embargo, algunos países (sobre todo en la UE) siguen siendo reticentes a compartir información, alegando problemas de privacidad.

Otro matiz en la forma en que se aborda el fraude de seguros en los Estados Unidos y en el extranjero se refiere a la forma en que se llevan a cabo las investigaciones. La vigilancia es una técnica habitual utilizada en EE. UU. para confirmar las sospechas de actividad fraudulenta; es especialmente común en las indemnizaciones por accidentes laborales, debido a la complejidad del sistema estadounidense. Sin embargo, en muchos otros países, donde predominan las reclamaciones Daños accidentes de tráfico, las compañías de seguros evitan utilizar la vigilancia por temor a dañar su reputación. Suponen que su marca se verá afectada si se les descubre realizando actividades de vigilancia. 

Sedgwick está aquí para ayudar

A medida que el fraude a las aseguradoras ha ido en aumento en los últimos años, hemos ampliado nuestras capacidades de investigación y lucha contra el fraude para ayudar a clientes de todo el mundo. 

• En Estados Unidos, nuestra SIU está formada por 80 colegas especialistas con más de 1.000 años de experiencia colectiva en la reducción del fraude, el despilfarro y el abuso en las reclamaciones. También colaboramos con 18 proveedores líderes que proporcionan una red de más de 3.000 recursos de investigación en todo el país. Además de llevar a cabo actividades de vigilancia e investigación, ayudamos a las empresas y compañías de seguros a desenvolverse en un entorno normativo complejo y a cumplir los requisitos, actuando a menudo como interlocutores entre los clientes y los organismos reguladores. 

• A escala internacional, seguimos expandiéndonos y ahora contamos con expertos en lucha contra el fraude de Sedgwick en 10 países: Bélgica, España, Francia, Hong Kong, Irlanda, Malasia, Países Bajos, Portugal, Reino Unido y Sudáfrica. Nuestros equipos conocen los requisitos normativos y las sensibilidades culturales de todo el mundo y se dedican a ayudar a los clientes a reducir el coste del fraude. 

Puede consultar nuestra página web para obtener más información sobre los esfuerzos estratégicos e innovadores de Sedgwick para ayudar a las empresas a combatir el fraude en las reclamaciones. Si podemos ayudar a su organización, póngase en contacto con nuestro equipo (a través del formulario al final de la página) o envíeme un correo electrónico.