在美國，有效管理與責任及勞工賠償索賠相關的成本，必須包括確保符合 Medicare 的要求。這是一個棘手的系統，也是一個不斷移動的目標，但我們的專家團隊正密切監控情況，並提供協助。以下概述聯邦醫療保險合規領域最近的三項重大發展。
撤回建議的責任 MSA 法規
幾年前，聯邦醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）發佈了一項關於聯邦醫療保險預留款項（MSA）的建議法規，因為它們與責任案件有關。(作為背景說明，MSA 安排將傷害受害人和解金的一部分用於支付聯邦醫療保險承保的未來醫療費用，以保留其福利)。Sedgwick 和許多其他業界人士對於這項提案，以及 MSA 是否適用於責任案件，提出了嚴重的實務和法律疑慮。儘管有這些疑慮，CMS 仍堅持將提案提交給資訊與法規事務辦公室 (Office of Information and Regulatory Affairs, OIRA) 審批。截至 2022 年 3 月，該提案已經定案，業界正等待 OIRA 在經過法規審查程序後發布最終規則。
出乎我們意料之外的是，CMS 在 2022 年 10 月撤回了該建議法規- 這讓許多人集體鬆了一口氣。目前，醫療服務協議的陰影不再籠罩在責任和解之上，這減輕了我們客戶感受到的一些財務壓力。我們對此結果感到滿意，並相信 CMS 在此案中做出了正確的決定。
延遲實施報告罰則
2020 年，CMS 提出一項新規則，明確規定對未履行 Medicare、Medicaid 及 SCHIP 擴展法案 (MMSEA) 規定的報告義務的責任報告實體 (RRE) 計算及徵收罰金的方式及時間。這些已確定的罰款可能相當嚴重 - 每項不符合規定的索賠高達每天 1,000 美元。這些罰款只與聯邦醫療保險報告有關，與聯邦醫療保險留置權無關。
儘管該規則原定於 2023 年 2 月到期，但 CMS 基於業界利害關係人提出的疑慮，繼續進行額外研究，因此將時間表延至 2024 年 2 月。我們希望 CMS 能撤回該規則，但選擇延遲似乎顯示 CMS 打算在未來實施報告罰則。
最終規則尚未頒佈，且很難預測 CMS 在這段額外的審查期間會做出哪些變更。無論如何，我們的聯邦醫療保險合規團隊將做好準備，以支援客戶確保符合報告要求，並盡可能減少罰款。
WC 檢討承包商過渡及對 MSA 的影響
CMS 預計隨時會宣布其新的勞工賠償審核承包商 (WCRC)。WCRC 的職責是審核和批准勞工賠償 MSA。目前的 WCRC，即 Capitol Bridge LLC，自 2017 年起開始運作，CMS 大約每五年會發出新承包商提案徵求通知。
每次 CMS 過渡到不同的 WCRC 時，MSA 的流程都會受到很大的干擾，核准的金額也會有很大的波動。令人遺憾的是，雇主應預期在過渡程序開始後的大約一年內，會出現核准延遲以及 MSA 金額高於平常的情況。
Sedgwick 致力於幫助我們的客戶盡可能減輕影響：
- 為了促進及時且準確的 MSA 核准，我們會努力解決任何問題，並在提交之前取得所有必要的醫療記錄。
- 除了提供所要求的 MSA 報告外，我們也包括如何取得最低 MSA 核准的建議 - 包括何時延遲提交以取得遺失的記錄或澄清醫療問題，以便 CMS 不會因任何不清楚的地方而過度分配。
如果 CMS 批准的 MSA 高於預期，妨礙和解，我們通常會採取此行動：
1.首先，我們對 MSA 提出上訴或質疑。這需要我們的一名主治護士向 WCRC 提出一份詳細、個人化的回覆，解釋我們為何不同意其對較高 MSA 的結論。上訴過程可能是一場艱苦的戰鬥，因為 WCRC 而非獨立的第三方會審核挑戰；您可以想像，WCRC 傾向於批准自己的工作。儘管如此，Sedgwick 採用此方法已取得相當的成功，因此這一直是我們對較高 MSA 的第一反應。
2.接下來，我們將探討修正審查的方案，修正審查允許在原始核准日期後的一至六年間進行一次。儘管修正審查會延遲結算，但它允許所有各方就 MSA 的成本驅動因素共同努力，並有可能為批准較低的 MSA 舖路。
一如往常，我們密切注意聯邦醫療保險 (Medicare) 的合規情況，並會隨時告知您任何可能影響您索賠計畫的重大發展。我們的內部專家團隊隨時準備協助您處理聯邦醫療保險預留款、留置權、報告或其他相關需求。
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