Klinikere: Se nøje på data og retningslinjer for nedtrapning af opioider

Af Dr. Reema Hammoud, AVP, klinisk farmaci

Mens COVID-19-pandemien har tvunget sig ind i alle aspekter af vores liv i de sidste 18 måneder, er det ikke den eneste store igangværende sundhedskrise.

Opioidepidemien er stadig en reel trussel mod vores befolkning på trods af, at den har stået lidt i skyggen i det forgangne år. I den seneste CDC-datarapport om opioidkrisen steg antallet af dødsfald som følge af overdosis med 30,9 % i 2020 - anslået 94.134 mennesker, hvoraf en betydelig del skyldtes opioider.

På det kliniske område spiller opioider en nyttig rolle i forbindelse med akut smertebehandling og pleje ved livets afslutning, men langvarig brug af opioider anbefales ikke til patienter, der oplever kroniske smerter. Som en løsning behandler sundhedspersonale ofte patienter ved at nedtrappe opioider - langsomt afvænne patienter enten fra opioider eller til en lavere dosis opioider på en medicinsk overvåget måde.

En ny undersøgelse offentliggjort i JAMA fra forskere ved University of California, Davis, har skabt overskrifter i denne måned for sin nye - og noget kontroversielle - indsigt i effekten af opioidnedtrapning og dens virkninger på mental sundhed og patienternes velbefindende. Ifølge forskerne oplevede patienter, der nedtrappede, en 68 % stigning i antallet af overdoser og dobbelt så mange psykiske kriser sammenlignet med patienter, der forblev på deres normale dosis medicin. Disse risici var endnu mere udtalte blandt patienter, hvis oprindelige doser var højere, og som reducerede deres doser hurtigere.

Jeg er blevet spurgt om disse nye data en hel del gange i de seneste uger. Selv om indsigten er interessant, rejser undersøgelsen lige så mange spørgsmål og viser begrænsninger i, hvordan forskerne kan være kommet til kort i deres tilgang.

Begrænsninger i patientpopulationen

Group Health- og Medicare-patienter er ikke de eneste typer patienter, der modtager opioidnedtrapning. Hos Sedgwick ser vi en stor gruppe af kroniske smertepatienter, der starter som arbejdsskadesager, og disse patienter er kvalitativt meget anderledes end andre. Undersøgelsens design kan utilsigtet have givet skæve resultater i denne population. Patienterne brugte opioider i 12 måneder som udgangspunkt, og derefter fulgte forskerne patienterne i 60 dage for at se, om dosis blev nedtrappet eller ej. Forskerne foretog ikke en langsigtet opfølgning for at se, om patienterne fortsatte nedtrapningen, eller om de gik tilbage til deres fulde, oprindelige dosis. Det tyder på et potentiale for skæve resultater i denne undersøgelsespopulation. Det er meget muligt, at nogle overdoser blev forårsaget, da patienterne vendte tilbage til deres meget højere oprindelige opioiddosis. Det er derfor, det er så vigtigt med en passende nedtrapning i det rigtige tempo under kyndig lægelig vejledning og psykosocial støtte. Når vi ser det i det virkelige liv, er det en stor succes. Årsagerne til overdosis blev ikke forklaret i denne undersøgelse og bør undersøges nærmere.

Overvej komorbiditet

Derudover blev befolkningens komorbiditet ikke gennemgået og taget i betragtning. Det er en vigtig faktor at tage i betragtning, når en af de vigtigste konklusioner fra undersøgelsen drejer sig om psykiske lidelser. I denne undersøgelse havde de deltagere, der fik nedtrapningsbehandling, en højere morfinækvivalent dosis (MED) og en højere forekomst af psykiske lidelser som udgangspunkt. Forfatterne anerkender, at disse patienter er tilbøjelige til at opleve flere bivirkninger og afvigende adfærd, men det tilføjer også en bias til undersøgelsens resultater. Det er ikke overraskende, at psykiske lidelser var en rød tråd blandt de patienter, der tog en overdosis - en nedtrappet patientgruppe er i forvejen en højrisikogruppe, så man kan ikke antyde, at den ene lidelse forårsagede den anden.

Det er vores erfaring hos Sedgwick, at komorbiditet er en af de vigtigste faktorer at tage i betragtning, når man anbefaler behandling. Der findes ikke en universalløsning for smertebehandling eller håndtering af stofmisbrug. Alle sager (især arbejdsskadesager) er forskellige, og miljøfaktorer som familiestøtte eller professionel rådgivning påvirker resultaterne. Vores kliniske farmaceuter samarbejder med lægerne om at give en langsom nedtrapning, én medicin ad gangen, og anbefaler psykosocial støtte i henhold til CDC's retningslinjer. Denne undersøgelse anerkender disse retningslinjer, men det ser ikke ud til, at undersøgelsen er designet i overensstemmelse med forventningerne til retningslinjerne.

Stikprøvens størrelse er afgørende

I UC Davis-undersøgelsen er det vigtigt at bemærke, at befolkningsstørrelsen i den nedtrappede gruppe og den medicinerede gruppe ikke var den samme. Den ikke-tapede (medicinerede) gruppe havde en meget større stikprøvestørrelse. Det kan have introduceret yderligere bias i de resulterende datapunkter. I hypotetiske undersøgelser, hvor en ud af 10 personer er påvirket, sammenlignet med en ud af 1.000, giver de to meget forskellige resultater. Dette er et overdrevet eksempel, men det viser, hvordan stikprøvestørrelsen kan påvirke undersøgelsesresultaterne. Ofte overser rapporter i medierne, uanset hvor velmenende de er, disse uoverensstemmelser i medicinske studier.

På grund af disse begrænsninger er det svært at sige, om klinikere virkelig kan anvende statistikkerne i UC Davis-undersøgelsen i praksis. Statistisk set er det forkert at konkludere, at nedtrapning forårsager overdoser - retrospektive observationsstudier kan ikke antyde en årsagssammenhæng. Undersøgelsen rejser gode spørgsmål om individualiseret behandling, den mentale sundheds rolle i opioidafhængighed og stofmisbrug mere generelt, og hvor risikabelt nedtrapning kan være for forskellige typer patienter.

Selv om risikoen for opioidbrug er meget høj for mange patienter, mener vi, at nedtrapning er en effektiv måde at reducere opioidbrug på, hvis sundhedspersonalet følger de rigtige retningslinjer. Medicinen bør aldrig fjernes pludseligt, og klinikere bør anbefale, at patienterne får støtte fra andre, f.eks. familie, en læge, en smertecoach, en mentor eller en terapeut som en del af nedtrapningsprocessen.