18. oktober 2023
En potentielt banebrydende metaanalyse af 176 undersøgelser blev offentliggjort tidligere i år i Cochrane Database of Systematic Reviews, der vurderede individuelle antidepressive lægemidler, og om de viste sig at være effektive til behandling af kroniske smerter hos voksne patienter. I denne blog vil jeg udforske resultaterne, og hvordan de måske snart vil påvirke behandlingsmetoderne for kroniske smerter i forbindelse med Complex Pharmacy Management (CPM).
De vidtrækkende konsekvenser af kronisk smerte
Kroniske smerter er alle langvarige smerter - on-and-off eller kontinuerlige - som varer ved ud over den sædvanlige restitutionsperiode på tre måneder. Denne type smerte kan skyldes en primær tilstand eller forekomme i forbindelse med en sygdom. Ifølge American Academy of Pain Medicine lider mere end 1,5 milliarder mennesker verden over af kroniske smerter, og det er den mest almindelige årsag til langvarig invaliditet i USA, hvor ca. 100 millioner amerikanere er ramt.
Kroniske smerter har ofte en skadelig indvirkning på en persons generelle velbefindende, arbejdsevne og fysiske kapacitet. Derfor er det en af de globalt førende årsager til sygdomsrelateret fravær og til, at folk ikke er i stand til at arbejde eller vende tilbage til arbejdet. Kroniske smerter er også et af de dyreste sundhedsproblemer i USA, da det ofte resulterer i lægeudgifter, tabt indkomst og produktivitet samt erstatningsudbetalinger.
Effektiv behandling af kroniske smerter kan resultere i betydelige forbedringer af livskvaliteten - herunder mindre angst og depression - og er afgørende for forbedring af smerter, humør, søvn og fysisk funktion.
Kan antidepressiv medicin forbedre kroniske smerter?
Selvom antidepressiv medicin oprindeligt blev udviklet til at behandle medicinske sygdomme som depression, kan det også bruges "off-label" i klinisk praksis til at behandle andre tilstande, herunder kroniske smerter. Forskning tyder på, at antidepressiva kan være effektive mod smerter, fordi de samme kemikalier, som påvirker humøret, også kan påvirke smerterne, ifølge metaanalysen.
Men ikke al medicin er skabt lige - forskellige typer antidepressiva virker på forskellige måder. Tidligere forskning har vist, at visse antidepressiva kan være effektive til at reducere kroniske smerter med en vis fordel; dette var dog den første gennemgang, der undersøgte førstevalgs antidepressiva på tværs af de mest almindelige kroniske smertetilstande.
Detaljer om meta-analyse
Cochrane-analysen udnyttede relevante undersøgelser, der sammenlignede ethvert antidepressivt middel med enhver anden behandling af kroniske smerter, og sammenlignede derefter alle behandlinger med hinanden - så forskerne kunne rangordne effektiviteten af forskellige antidepressive midler fra bedst til værst. Undersøgelsen udelukkede patienter med depression og angst, da disse psykiske lidelser allerede ofte ledsager kroniske smerter.
Blandt de 176 undersøgelser, der blev gennemgået på tværs af medicinske databaser, var de mest almindelige smertetilstande fibromyalgi (59 undersøgelser), neuropatiske smerter (49 undersøgelser) og muskel- og skeletsmerter (40 undersøgelser). De tre mest almindelige antidepressive lægemiddelklasser, der blev undersøgt for deres effekt på kroniske smerter, var selektive noradrenalin-genoptagelseshæmmere (SNRI'er), selektive serotonin-genoptagelseshæmmere (SSRI'er) og tricykliske antidepressiva (TCA'er). Hver klasse retter sig mod en forskellig vej og hjælper med at håndtere forskellige psykiske sygdomme.
Analysens primære resultater omfattede betydelig (50 % eller mere fra baseline) smertelindring og forbedringer med hensyn til smerteintensitet, humør og bivirkninger, mens analysens sekundære resultater omfattede moderate forbedringer (mellem 30 % og 50 % højere end baseline) med hensyn til smertelindring, fysisk funktion, søvn og livskvalitet.
Vigtige resultater
Én antidepressiv medicin rangerede konsekvent højest og viste sig at være alle andre overlegen på tværs af effektmålene: duloxetin (også kendt under sit varemærke, Cymbalta). Analysen forklarede, at duloxetin (Cymbalta) "sandsynligvis har en moderat effekt på at reducere smerter og forbedre den fysiske funktion." For hver 1000 personer, der tager duloxetin i standarddosis (60 mg), vil 425 opleve 50 % - eller betydelig - smertelindring, viste undersøgelsen. Derudover var standarddosis lige så effektiv som en høj dosis (>60 mg) for de fleste resultater.
En alternativ medicin, milnacipran, blev ofte rangeret som det næstmest effektive antidepressive middel til behandling af kroniske smerter, selv om evidenssikkerheden var lavere end for duloxetin. På tværs af alle sekundære effektmål (herunder moderat smertelindring, fysisk funktion, søvn og livskvalitet) rangerede duloxetin og milnacipran igen højest med evidens med moderat sikkerhed.
Undersøgelsens primære konklusion er, at på trods af at 25 forskellige antidepressiva er blevet undersøgt, er duloxetin den eneste medicin, som forskerne er sikre på kan bruges til behandling af kroniske smerter. Nogle beviser for milnacipran er lovende, selvom der er brug for yderligere forskning af høj kvalitet for at være sikker på nogen konklusioner. Evidensen for alle andre antidepressiva var lav.
Selvom resultaterne fra denne metaanalyse kan være relevante for fremtidig behandling af kroniske smerter, er der stadig mange spørgsmål. Da den gennemsnitlige undersøgelse i metaanalysen varede 10 uger, er der ingen brugbare data ud over denne periode. Disse oplysninger ville være afgørende for at forstå langtidseffekterne, da de fleste kroniske smerter varer længere end 10 uger. I den forbindelse er der ingen pålidelig dokumentation for sikkerheden ved at tage antidepressiva mod kroniske smerter, og der er ikke nok data til at være sikker på de efterfølgende uønskede virkninger af behandlingen og dens længde.
Hvad denne gennemgang kan betyde for CPM
Cochrane-undersøgelser kan være særligt nyttige, når man skal undersøge generisk medicin, hvor der ikke er meget ny forskning omkring effekten, siden medicinen blev FDA-godkendt år eller årtier tidligere. Det giver os mulighed for at se på f.eks. TCA 'er - en af de tidligst udviklede antidepressive klasser, som blev introduceret i begyndelsen af 1950'erne - i sammenligning med duloxetin (Cymbalta), en SNRI-medicin, som FDA godkendte i 2004. Når vi sammenligner de to, kan vi analysere: Hvad har vi set i hvert lægemiddels historie? Hvad virker, hvad virker ikke? Hvilken patientprofil kan have gavn af SNRI'er i stedet for TCA'er og omvendt?
Når man vurderer en patients behandling, skal flere faktorer afvejes for at finde den rette balance. Der er ikke to patienter, der er helt ens - derfor er det vigtigt at have en tilgang, der fokuserer på mennesket. Hos Sedgwick fokuserer vi på at individualisere behandlingen, samtidig med at vi sikrer, at ordinationsmønstrene er i overensstemmelse med evidensbaserede retningslinjer, og at medarbejderne får optimal støtte til at lette deres helbredelse.
Vi ser på patienternes sager retrospektivt og holistisk. CPM's sygeplejersker og farmaceuter kommer med anbefalinger til den tilskadekomnes ordinerende læge med dette mål for øje. Hver anbefaling er understøttet af skarpe kliniske ræsonnementer og ligger inden for rammerne af de nuværende retningslinjer - alt sammen i overensstemmelse med patientens sygehistorie.
Ny forskning er afgørende, da evidensbaserede opdagelser kan danne grundlag for fremtidige opdateringer af de nationale retningslinjer, der dagligt bruges til at anbefale behandlinger til patienter. På grund af retningslinjernes stadigt skiftende karakter revurderer CPM-klinikere konsekvent bedste praksis for at sikre, at den bedst mulige behandling er på plads.
Vi bevæger os fremad
Sedgwicks komplekse apoteksteam er i gang med at gennemgå best practices og routing-regler, samtidig med at de holder øje med opdaterede nationale/statslige retningslinjer i lyset af denne analyse. Det er endnu uvist, hvilken indflydelse dette kan få - indtil da vil vi fortsætte med at tilpasse vores bedste praksis for bedre at kunne støtte tilskadekomne arbejdstagere.
Få mere at vide - Læs om Sedgwicks apoteksløsninger til amerikanske arbejdsskadeerstatninger.
