14 septembre 2023
La douleur est l’une des raisons les plus courantes pour lesquelles les adultes consultent des soins médicaux aux États-Unis. Selon les Centers for Disease Control and Prevention (CDC), les fournisseurs de soins de santé américains prescrivent 259 millions de médicaments contre la douleur opioïdes chaque année — assez pour que chaque adulte au pays ait sa propre bouteille de pilules. Par contre, il n’existe pas suffisamment de preuves pour soutenir les bénéfices à long terme de la thérapie aux opioïdes pour la douleur chronique.
Cette hausse prolongée des prescriptions d’opioïdes s’est produite parallèlement à une forte hausse des décès par surdose liés aux opioïdes et du trouble généralisé par usage d’opioïdes (CIU). En raison de rapports alarmants concernant cette épidémie, la consommation d’opioïdes commence enfin à baisser, selon les CDC — sauf pour les produits synthétiques comme le fentanyl. Les lignes directrices ont changé ces dernières années pour limiter l’utilisation des opioïdes comme approche de première intention pour le traitement de la douleur non associé au cancer.
Les prescripteurs s’éloignent des opioïdes et cherchent des options de traitement de la douleur plus sécuritaires. Parallèlement, les prescriptions des patients et les demandes d’indemnisation des travailleurs constatent une augmentation des médicaments pour la gestion de la dépendance aux opioïdes.
Des opioïdes aux alternatives : tendances
Alors que les prescripteurs se tournent vers des méthodes alternatives de gestion de la douleur, les tendances des prescriptions d’opioïdes évoluent dans la bonne direction, comme le suggère un rapport d’Enlyte LLC de 2023. De 2021 à 2022, la proportion d’ordonnances et de coûts d’opioïdes a diminué respectivement de 1,3% et 2,5%. Le nombre d’employés blessés utilisant des opioïdes continue de diminuer (en baisse de 2,7%).
La puissance des opioïdes dans les médicaments sur ordonnance a également diminué. Les équivalents de morphine en milligrammes (EMM) et les doses d’équivalence de morphine (MED), valeurs utilisées pour comparer la puissance d’une dose d’opioïdes par rapport aux milligrammes de morphine, déterminer l’apport cumulatif d’opioïdes d’une personne en 24 heures et constituer des indicateurs utiles du risque lié à la dose de réactions indésirables, y compris une surdose.
Des doses supérieures à 50 MME par jour multiplient au moins deux fois le risque de surdose, comparativement aux doses plus petites, selon le CDC. Il est important de noter que les revendications d’opioïdes avec un MED élevé ont diminué par rapport à 2021, et les niveaux quotidiens moyens de MED par ordonnance ont également diminué (en baisse de 5,3% et 2,8%, respectivement).
Augmentation des médicaments pour la dépendance/réversion des opioïdes
Même si les réclamations d’indemnisation des travailleurs portant sur le déclin des opioïdes, on observe une augmentation notable des prescriptions pour la gestion des troubles liés à l’usage d’opioïdes (y compris en cas d’indemnisation des travailleurs). Ces médicaments, communément appelés traitements assistés par médicament (MAT) ou médicaments pour le trouble lié à l’usage d’opioïdes (MOUD), ne guérissent pas l’OUD — il n’existe pas de remède connu. Ça calme simplement les symptômes de sevrage. Cependant, ces médicaments sont démontrablement sûrs et efficaces dans le traitement de la TOO en combinaison avec la psychothérapie, comme la thérapie cognitivo-comportementale (TCC).
Pour les patients utilisant le TAM, il n’y a pas de véritable « plan de sortie » une fois le traitement commencé et aucune directive claire sur la durée de la prise de ces médicaments. Le rapport d’Enlyte a révélé que les demandes concernant des prescriptions de médicaments MAT ont augmenté de 11,6% entre 2021 et 2022, tandis que les coûts ont diminué durant cette période. Cette augmentation peut être attribuée en partie au fait que les travailleurs blessés restent sous ces médicaments indéfiniment et à la pression subséquente pour que le traitement MAT fasse partie de leurs prestations d’indemnisation des travailleurs. Cela reflète aussi les efforts des professionnels de la santé pour adopter une position proactive et préventive face à la dépendance aux opioïdes.
La naloxone, un médicament utilisé pour inverser une surdose d’opioïdes, est également en hausse des demandes d’indemnisation des travailleurs. En 2022, 7,3% des travailleurs blessés à qui l’on a prescrit des opioïdes contenant MED>50 (une dose d’opioïdes qui double le risque de surdose) ont reçu de la naloxone, contre 2,5% depuis l’année précédente.
Les récents changements réglementaires ont probablement influencé cette tendance. Dans certains États, les fournisseurs sont maintenant tenus de prescrire le médicament chaque fois qu’une prescription d’opioïdes à haute dose est remplie. C’est une bonne nouvelle. La naloxone peut servir de filet de sécurité pour les patients — y compris les travailleurs blessés — s’ils font une surdose d’opioïdes, et au minimum éviter le fardeau financier d’une visite à l’urgence.
Options efficaces de gestion de la douleur
Les solutions qui ont émergé pour remplacer les opioïdes incluent les anticonvulsivants (les médicaments génériques sur ordonnance gabapentine et prégabaline), les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) comme l’ibuprofène ou le naproxène, l’acétaminophène (c’est-à-dire le Tylenol) et les antidépresseurs (la duloxétine, par exemple). Ces médicaments se sont avérés efficaces pour améliorer les symptômes de la douleur chronique et réduire la dépendance, ce qui explique l’augmentation significative des prescriptions.
Il existe toutefois encore un potentiel d’abus ou d’abus. L’utilisation des gabapentinoïdes, en particulier la gabapentine et la prégabaline, a suscité des inquiétudes — même en étant approuvées par la FDA pour traiter la douleur neuropathique — selon lesquelles ces médicaments seraient surprescrits. Les deux médicaments peuvent être pris à des fins récréatives pour provoquer un effet d’euphorie. Certains abusent des médicaments en même temps que les opioïdes, ce qui augmente considérablement le risque d’intoxication involontaire aux opioïdes et de décès. Malgré tout, les cliniciens prescrivent de plus en plus ces deux médicaments contre la douleur plutôt que des opioïdes. Un rapport de 2021 de l’Institut de recherche sur l’indemnisation des travailleurs (WCRI) a exploré l’utilisation croissante des gabapentinoïdes pour gérer la douleur résultant de blessures liées au travail, et selon une étude de 2022 du WCRI, les anticonvulsivants sont l’une des trois principales catégories de médicaments prescrits par part de paiement aux travailleurs blessés.
Il est préférable de considérer chaque patient de manière globale, car il existe souvent des comorbidités psychologiques qui sous-tendent la douleur et nuisent à sa résolution. De nombreuses preuves soulignent les bienfaits des traitements non pharmacologiques, tels que la santé comportementale, combinés aux traitements pharmacologiques non opioïdes. L’exercice ou les étirements peuvent augmenter la fonction, et il a été démontré que la TCC réduit l’intensité de la douleur chez les personnes souffrant de douleurs chroniques.
D’autres types de traitements de gestion de la douleur, comme la stimulation de la moelle épinière et les bloqueurs nerveux, sont abordés dans le contexte des demandes d’indemnisation des travailleurs, mais peu d’études soutiennent leur usage médical.
Sécurité, préoccupations réglementaires
Depuis que les opioïdes sont tombés en désuétude, certains médecins ont commencé à prescrire et distribuer des médicaments topiques en vente libre, étiquettes privées, qui ne sont pas seulement coûteux et contiennent des concentrations d’ingrédients actifs supérieures à celles recommandées; ils ne sont pas non plus approuvés par la FDA. Les produits topiques de marque privée sont considérés comme des produits spécialisés et contournent les mesures de sécurité établies des pharmacies avec peu ou pas d’examen d’utilisation. Les compagnies pharmaceutiques commercialisent directement auprès des fournisseurs pour qu’ils délivrent et prescrivent leurs produits — ce qui pose clairement un conflit d’intérêts financier et un risque pour la sécurité. De nombreux États n’ont pas de règlements en place pour répondre à ces préoccupations, et tout État autorisant la distribution par des médecins ne peut pas contrôler la façon dont ces médicaments sont distribués.
Pour répondre à cette préoccupation, l’équipe dévouée et hautement qualifiée de Sedgwick composée d’infirmières et de pharmaciens utilise nos indicateurs d’analyse des risques propriétaires établis et nos lignes directrices médicales fondées sur des données probantes pour identifier les médicaments, combinaisons et posages de médicaments dangereux. Ils utilisent des pratiques fondées sur des preuves pour évaluer les régimes médicamenteux et collaborent avec les prescripteurs afin d’assurer la sécurité des patients et la conformité aux médicaments dans les demandes d’indemnisation des travailleurs de nos clients. Notre équipe d’experts en pharmacie est là pour aider les employeurs à protéger les travailleurs blessés contre les médicaments nuisibles, à traiter leurs symptômes de façon sécuritaire et efficace, et à contrôler le coût des médicaments sur ordonnance.
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