Le devoir de coopération : frustrations et réalités juridiques

L'un des aspects les plus frustrants de la gestion des sinistres est l'absence de réponse. Vous avez laissé des messages vocaux, envoyé des courriels, peut-être même des lettres, mais vous n'obtenez aucune réponse des personnes qui détiennent les informations dont vous avez besoin pour résoudre leur sinistre. Parfois, les raisons de leur silence sont légitimes. D'autres fois, il s'agit d'un comportement d'évitement classique, d'une méfiance mal placée ou d'un manque de compréhension du processus de réclamation lui-même. Quelle qu'en soit la cause, l'absence de communication peut être ressentie comme un obstacle, en particulier lorsque vous essayez de faire avancer un dossier.

Préciser le devoir de coopération

Lorsque experts se heurtent à ce mur, l'instinct naturel est de se tourner vers la police d'assurance. Ils passent à la section des conditions et trouvent la partie que nous appelons généralement la clause d'obligation de coopération. Dans la plupart des polices ISO standard de responsabilité civile des entreprises (RCE), cette clause se lit comme suit :

Obligations en cas d'événement, d'infraction, de Sinistre ou de procès
Vous et tout autre assuré impliqué devez :
(1) nous envoyer immédiatement des copies de toute demande, avis, assignation ou document juridique reçu en rapport avec la réclamation ou le "procès" ;
(2) nous autoriser à obtenir des dossiers et d'autres informations ;
(3) Coopérer avec nous dans le cadre de l'enquête ou le règlement de la réclamation ou la défense contre la "poursuite" ; et
(4) nous aider, à notre demande, à faire valoir tout droit contre toute personne ou organisation qui pourrait être responsable envers l'assuré en raison d'une blessure ou d'un dommage auquel la présente assurance pourrait également s'appliquer.

Cette formulation semble claire. L'assuré doit coopérer à l'enquête. Mais que se passe-t-il lorsque l'obtention de cette coopération semble être une tâche futile ?

Demandeurs et demandes non coopératifs

Il est tentant de considérer ce manque de coopération comme un motif de refus de couverture. Après tout, si l'assuré refuse de parler, comment pouvons-nous enquêter correctement sur les demandes d'indemnisation ? Mais les tribunaux ont toujours considéré que le refus de communiquer ne constituait pas à lui seul un motif suffisant pour refuser la couverture. Le concept juridique clé ici est le préjudice.

Il y a préjudice juridique lorsque l'assureur est matériellement désavantagé dans sa capacité à enquêter ou à défendre une demande d'indemnisation. Cela signifie que les informations manquantes doivent être irremplaçables, et pas seulement difficiles à obtenir. Si les faits peuvent être reconstitués à partir d'autres sources, le manque de coopération peut ne pas être suffisant pour justifier un refus de couverture.

Prenons l'exemple d'un accident impliquant deux voitures. Il y a un rapport de police et un témoin indépendant. L'assuré refuse de parler à l'assureur. Frustrant ? Absolument. Mais ce n'est pas fatal pour le sinistre. L'assureur peut toujours déterminer si un véhicule couvert a été impliqué, si le conducteur peut être considéré comme un assuré et même évaluer la responsabilité avec une certitude raisonnable sans l'intervention directe de l'assuré.

Dans ce cas, le refus de couverture fondé sur l'absence de coopération ne tiendrait probablement pas. Il n'y a pas de préjudice juridique car l'assureur n'a pas été matériellement désavantagé. Les faits étaient accessibles par d'autres moyens.

Relever les défis

Plutôt que de considérer l'absence de coopération comme une fatalité pour la couverture, les experts devraient la considérer comme un défi à relever. La vraie question n'est pas de savoir si l'assuré vous a rappelé, mais si son silence a créé un manque d'information qui n'a pas pu être comblé. Cela vous donnera-t-il plus de travail ? Oui. Devrez-vous rechercher davantage d'informations auprès d'un plus grand nombre d'organismes ? C'est tout à fait possible. Mais cela ne constitue probablement pas un motif de refus de couverture.   

En d'autres termes, la non-coopération doit être comprise comme une "non-coopération avec préjudice". Ce n'est que lorsque le silence entraîne la perte d'informations essentielles et irremplaçables qu'il devient un problème de couverture.