同業對話：改善理賠計算流程

對於不熟悉此程序的人來說，計算索賠金額看似神秘而複雜。然而，如果處理得當，這個過程可以也應該是透明、公平且對各方都有利的。

風險經理在這個過程中扮演著重要的角色，他們要確保那些授予結算權的人了解這個過程中對任務至關重要但又往往是微妙的細節。風險經理的任務是傳達支持計算的已知事實，以便在組織內取得適當的結算授權。風險經理可以透過值得信賴且經驗豐富的理賠管理員，獲得提供此指引所需的洞察力與資料。有了合適的合作夥伴，他們在理賠過程中的這個關鍵階段就不會孤軍作戰。

在我們最新的「同儕對話 」部落格中，我將探討和解計算程序，以及確保符合各方需求和目標的方法。

基於法律

勞工傷害賠償的計算程序是基於既定的州法律和法規，涉及到傷害賠償的金額。制定該程序的目的是：

• 實際計算風險；
• 確定預計的結算範圍；
• 取得結算授權；
• 將權限（以及案件的是非曲直）傳達給協商和解的人；以及
• 要求各方為其行為負責。

儘管這些目標對於業內人士來說似乎顯而易見，但公司領導層和組織內的其他人通常對於這些目標或機制擁有極少的經驗或知識，因此難以開展流程改進計畫。因此，關鍵的一步是確保組織內所有相關人員都瞭解強大的結算流程的好處，包括：

• 避免持續的訴訟費用；
• 將訴訟的無常性減至最低；以及
• 管理行政和福利兩方面的未來成本。

同樣重要的是，在分析和解的費用時要實事求是，並研究和解的優點（優點和缺點）。不幸的是，這是一個不總是很清楚的過程。例如，可能有確實的醫療資料和報告來確定受傷的原因和可能的持續時間。另一方面，對於受傷的範圍和持續時間，可能會有相互矛盾的報告，因此在計算過程中會有一些不確定性。看看為什麼過程會如此複雜？

訴訟或不訴訟 (這是個問題)

當然，在計算和解金額時，有一個基本問題必須回答：訴訟與和解的可能結果為何？

實際上，現在很少有案件會進入審判階段。通常只有在有問題質疑損傷的可賠償性，或在概述預測殘障的醫療報告之間存在極大差異時，才會採取此步驟。

審判或不審判的問題還需要考慮律師的費用以及證人和審判開支的額外成本。問一問也是有用的：

• 如果我們不進行審判，是否可以節省索賠管理費用？
• 審判需要多久時間？如果是一段較長的時間，在這段時間內，給付的風險會增加嗎？
• 與申請人的報告相比，我們的醫療報告可信度如何？
• 是否有其他未解決的問題可能會影響法院的判決？
• 什麼對受傷工人最有利？

再一次，風險經理應該依賴他們的理賠管理員，根據他們數以千計的理賠經驗及數十年的經驗，提供回答這些問題所需的資料。

需要考慮的另外五個問題

在您尋求改善理賠計算流程，並將流程的價值傳達給公司領導層時，以下是需要衡量的其他資訊摘要。

• 現今的醫療保健費用高昂 - 這將會影響您的理賠。 我們都知道醫療費用昂貴， 估計到 2025 年將高達 5.5 兆美元。 然而，許多雇主不知道受傷工人所產生的個別服務費用，包括處方藥、手術、PT 和 OT，而且這些費用加起來很快。 
• 雇主只應該支付工傷的費用，而不應該支付之前就已經存在的狀況或潛在病症的費用。您可能會說：「那當然不是！」。 但是，在工傷補償的世界裡，什麼是工傷，什麼是工傷前已存在的狀況，這兩個問題很難確定，也很容易引起爭論。好消息是，現今的醫學可以讓我們接近傷害的因果關係。研究、經驗豐富的工傷補償提供者以及您的理賠管理員可以幫助確定哪些殘障與工傷有關，哪些與自然老化有關。這是一個稱為攤分的過程，對於準確確定理賠的費用至關重要。
• 律師的參與是勞工賠償的最大成本動因。 在我們的行業中，眾所周知的事實是，當律師介入和解時，成本就會上升。然而，律師的參與並不總是意味著和解對受傷工人來說是最好的。幾乎在每一個州，和解都要經過法官的審核，以確保對各方都公平。儘管這很令人關心，但也應該注意到，由於大多數律師都是在理賠完成後才獲得報酬，因此也就有了迅速和解的誘因。您的索賠管理員/合作夥伴與記錄在案的律師及早進行透明的對話，有助於確保迅速且公平的索賠解決。
• 不要忘記和解對抵押品風險的影響。 所有保留任何勞工傷害賠償損失風險的雇主都必須提供某種形式的抵押品，以履行其最終的義務。抵押品的形式可以是現金、擔保債券或金融工具。雇主的抵押品費用會因公司的財務評級而有很大的差異。所需的抵押品總額通常由精算師計算預測的最終未償還負債決定。請記住，永久結束大額（及較舊的）索賠可對減少未清償負債及降低雇主的抵押成本產生直接且正面的影響。
• 不要擔心今天，要擔心明天。 通常，僱主最大的風險是未來的醫療費用 - 而非賠償金、或臨時、甚至永久性傷殘賠償金。準確計算未來醫療費用的風險可能很困難。這是因為我們並不總是知道員工是否會：
  • 需要額外手術；
  • 隨著年齡增長，對治療的反應；
  • 是否會開發新的（更昂貴的）醫療方法來處理診斷；以及
  • 如果員工將完全不再需要任何治療。

主治醫師的報告通常會概述迄今為止已知的治療方式，以及預估未來的治療需求。請依賴它來提供指引。

進入「啊哈」時刻

改善理賠計算流程，並將其優點傳達給領導階層，可為整個組織帶來價值。

與值得信賴的索賠管理員合作，風險經理可協助提供回饋，並就所達成的正面結果提供必要的洞察力。這意味著不只是簡單的溝通：「這項索賠已經結束」。我們的目標是提供一個「恍然大悟的時刻」，幫助審核人員、領導階層及組織內的其他相關人員獲得洞察力，幫助他們了解理賠計算流程中每個步驟的重要性。