2023 年 10 月 18 日
今年早些时候，《科克伦系统综述数据库》（Cochrane Database of Systematic Reviews）发表了一项可能具有突破性意义的荟萃分析报告，其中包括 176 项研究，该报告评估了各种抗抑郁药物以及它们是否能有效治疗成年患者的慢性疼痛。在本博客中，我将探讨这些结果，以及它们可能很快会对复杂药房管理 (CPM) 中的慢性疼痛治疗方法产生怎样的影响。
慢性疼痛的深远影响
慢性疼痛是指任何长期存在的疼痛--时有时无或持续不断--持续时间超过通常的三个月恢复期。这种疼痛可能是由原发疾病引起的，也可能是在某种疾病的背景下发生的。根据美国疼痛医学学会（American Academy of Pain Medicine）的数据，全球有超过 15 亿人患有慢性疼痛，而在美国，慢性疼痛是导致长期残疾的最常见原因，影响着约 1 亿美国人。
慢性疼痛通常会对人的整体健康、工作能力和身体机能产生不利影响。因此，慢性疼痛是导致因病缺勤、无法工作或重返工作岗位的全球主要原因之一。慢性疼痛也是美国花费最高的健康问题之一，因为它常常导致医疗费用、收入和生产力损失以及赔偿金。
有效的慢性疼痛管理可以显著提高生活质量，包括减少焦虑和抑郁，对于改善疼痛、情绪、睡眠和身体功能至关重要。
抗抑郁药能改善慢性疼痛吗？
尽管抗抑郁药物最初是为治疗抑郁症等内科疾病而开发的，但在临床实践中，它也可以"标签外 "用于治疗其他疾病，包括慢性疼痛。研究表明，抗抑郁药可能对疼痛有效，因为根据荟萃分析，影响情绪的化学物质也可能影响疼痛。
然而，并非所有药物都是一样的--不同类别的抗抑郁药以不同的方式发挥作用。以往的研究表明，某些抗抑郁药可以有效减轻慢性疼痛，并有一定的疗效；然而，这是首次对最常见的慢性疼痛病症的一线抗抑郁药进行审查。
元分析详情
Cochrane 分析利用了相关的研究，这些研究将任何抗抑郁药与任何其他治疗慢性疼痛的方法进行了比较，然后将所有治疗方法进行了相互比较--这样研究人员就可以将不同抗抑郁药的疗效从优到劣进行排序。研究排除了抑郁症和焦虑症患者，因为这些心理健康问题已经经常伴随着慢性疼痛。
在医学数据库中查阅的 176 项研究中，最常见的疼痛病症是纤维肌痛（59 项研究）、神经病理性疼痛（49 项研究）和肌肉骨骼疼痛（40 项研究）。最常见的三种抗抑郁药物是选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）、选择性血清素再摄取抑制剂（SSRIs）和三环类抗抑郁剂（TCAs）。每一类药物都针对不同的途径，有助于控制各种精神疾病。
分析的主要结果包括疼痛明显缓解（比基线值高出 50%或更多），以及疼痛强度、情绪和不良反应方面的改善，而分析的次要结果包括疼痛缓解、身体功能、睡眠和生活质量方面的中度改善（比基线值高出 30% 至 50%）。
主要结论
有一种抗抑郁药物的疗效一直名列前茅，并证明优于所有其他药物：度洛西汀（其品牌名称为 Cymbalta）。分析解释说，度洛西汀（Cymbalta）"可能对减轻疼痛和改善身体功能有一定的作用"。研究发现，每 1000 名服用标准剂量（60 毫克）度洛西汀的人中，就有 425 人的疼痛缓解率达到 50%，即显著缓解。此外，就大多数结果而言，标准剂量与高剂量（大于 60 毫克）同样有效。
一种替代药物米那西普兰常常被列为慢性疼痛治疗中疗效仅次于度洛西汀的抗抑郁药物，尽管其证据的确定性低于度洛西汀。在所有次要疗效结果（包括中度疼痛缓解、身体功能、睡眠和生活质量）中，度洛西汀和米那西普兰再次以中等确定性证据位居前列。
该研究的主要结论指出，尽管研究了 25 种不同的抗抑郁药，但研究人员唯一确定的治疗慢性疼痛的药物是度洛西汀。一些证据表明米那西普兰的治疗效果很好，但还需要进一步开展高质量的研究，才能对任何结论有信心。所有其他抗抑郁药物的证据确定性都很低。
虽然这项荟萃分析的研究结果对未来的慢性疼痛治疗具有指导意义，但仍存在许多问题。由于荟萃分析中的研究平均持续时间为 10 周，因此没有超过这一期限的可用数据。这些信息对于了解长期效果至关重要，因为大多数慢性疼痛都会持续 10 周以上。例如，目前还没有可靠的证据表明服用抗抑郁药治疗慢性疼痛是否安全，也没有足够的数据来确定服用抗抑郁药的后续不良反应以及治疗时间的长短。
此次审查对 CPM 的意义
科克伦综述尤其有助于重新研究非专利药物，因为这些药物早在几年或几十年前就获得了美国食品及药物管理局的批准标签，而围绕其疗效的新研究却少之又少。例如，我们可以将 20 世纪 50 年代初开发的最早抗抑郁药物TCA与 2004 年获得 FDA 批准的 SNRI 药物度洛西汀（Cymbalta）进行比较。通过比较这两种药物，我们可以分析：我们在每种药物的历史中看到了什么？哪些有效，哪些无效？哪些患者可能从 SNRIs 而不是 TCAs 中获益，反之亦然？
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