16. maj 2023
Effektiv styring af omkostningerne i forbindelse med ansvars- og arbejdsskadeerstatningskrav i USA skal omfatte sikring af overholdelse af kravene fra Medicare. Det er et vanskeligt system at navigere i og lidt af et mål i bevægelse, men vores team af eksperter overvåger landskabet nøje og er her for at hjælpe. Nedenfor beskrives tre nylige og vigtige udviklinger inden for overholdelse af Medicare.
Tilbagetrækning af foreslået MSA-forordning om ansvar
For flere år siden udsendte Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) et forslag til forordning om Medicare set asides (MSA'er) i forbindelse med ansvarssager. (Som baggrund kan nævnes, at en MSA-ordning tildeler en del af et skadesoffers erstatning til at betale for fremtidige lægeudgifter, der dækkes af Medicare, for at bevare deres ydelser). Sedgwick og mange andre i branchen gav udtryk for alvorlige praktiske og juridiske betænkeligheder ved forslaget og ved, om MSA'er er hensigtsmæssige i ansvarssager. På trods af disse betænkeligheder pressede CMS på og sendte forslaget til Office of Information and Regulatory Affairs (OIRA) til godkendelse. I marts 2022 var forslaget færdigbehandlet, og branchen afventede OIRA's udstedelse af de endelige regler efter en regulatorisk gennemgangsproces.
Til vores store overraskelse trak CMS den foreslåede forordning tilbage i oktober 2022 - hvilket fik mange til at drage et kollektivt lettelsens suk. Indtil videre hænger MSA'ernes spøgelse ikke længere over ansvarsforligene, hvilket letter noget af det økonomiske pres, som vores kunder føler. Vi er glade for dette resultat og mener, at CMS tog det rigtige skridt i denne sag.
Forsinket implementering af rapporteringsbøder
I 2020 foreslog CMS en ny regel, der specificerede, hvordan og hvornår økonomiske sanktioner ville blive beregnet og pålagt ansvarlige rapporteringsenheder (RRE'er), der ikke opfylder deres rapporteringsforpligtelser i henhold til Medicare, Medicaid og SCHIP Extension Act (MMSEA). Disse identificerede bøder kan være ret alvorlige - helt op til 1.000 dollars pr. dag for hvert krav, der ikke overholdes. Sanktionerne vedrører kun Medicare-rapportering og ikke Medicare-pant.
Selvom reglen skulle udløbe i februar 2023, forlængede CMS tidslinjen til februar 2024 på grund af yderligere forskning baseret på bekymringer fra interessenter i branchen. Vi havde helst set, at CMS trak reglen tilbage, men at de i stedet valgte at udsætte den, tyder på, at CMS har tænkt sig at gå videre med den fremtidige implementering af rapporteringsbøder.
Den endelige regel er endnu ikke udstedt, og det er svært at forudsige, hvilke ændringer CMS vil foretage i løbet af denne ekstra gennemgangsperiode. Uanset hvad vil vores Medicare compliance-team være parat til at hjælpe kunderne med at sikre overholdelse af rapporteringskravene og minimere bøderne, hvor det er muligt.
Overgang til WC review-entreprenør og indvirkningen på MSA'er
Når som helst nu forventes CMS at annoncere sin nye entreprenør til gennemgang af arbejdsskadeerstatninger (WCRC). WCRC's rolle er at gennemgå og godkende MSA'er for arbejderkompensation. Den nuværende WCRC, Capitol Bridge LLC, har været på plads siden 2017, og CMS udsender en anmodning om forslag til nye entreprenører cirka hvert femte år.
Hver gang CMS overgår til et nyt WCRC, er der betydelige forstyrrelser i strømmen af MSA'er og store udsving i godkendelserne. Desværre skal arbejdsgivere forvente forsinkelser i godkendelsen og højere MSA-beløb end normalt i omkring et år fra starten af overgangsprocessen.
Sedgwick er forpligtet til at hjælpe vores kunder med at afbøde konsekvenserne så meget som muligt:
- For at fremme rettidige og præcise MSA-godkendelser arbejder vi på at løse eventuelle problemer og indhente alle nødvendige lægejournaler før indsendelse.
- Ud over at levere de ønskede MSA-rapporter inkluderer vi også anbefalinger til, hvordan man får godkendt den lavest mulige MSA - herunder hvornår man skal udsætte indsendelsen for at få fat i manglende journaler eller afklare medicinske spørgsmål, så CMS ikke overtildeler på grund af uklarheder.
I tilfælde, hvor CMS godkender en højere MSA end forventet, som forhindrer et forlig, følger vi normalt denne fremgangsmåde:
1. Først anker eller udfordrer vi MSA. Det indebærer, at en af vores ledende sygeplejersker udarbejder et detaljeret, skræddersyet svar til WCRC for at forklare, hvorfor vi er uenige i dets konklusion om den højere MSA. Ankeprocessen kan være en kamp op ad bakke, fordi WCRC gennemgår udfordringerne i stedet for en uafhængig tredjepart; som du kan forestille dig, er WCRC tilbøjelig til at godkende sit eget arbejde. Ikke desto mindre har Sedgwick haft stor succes med denne tilgang, så det er altid vores første reaktion på en højere MSA.
2. Dernæst undersøger vi muligheden for en ændret gennemgang, som er tilladt en gang mellem et og seks år fra datoen for den oprindelige godkendelse. Selvom en ændret gennemgang forsinker forliget, giver den alle parter mulighed for at arbejde sammen om omkostningsdriverne i MSA'en og potentielt bane vejen for godkendelse af en lavere MSA.
Som altid følger vi nøje med i, hvordan Medicare overholder reglerne, og vi vil holde dig orienteret om enhver væsentlig udvikling, der kan påvirke dit kravprogram. Vores interne team af eksperter står klar til at hjælpe dig med Medicare-reserveringer, tilbageholdelser, rapportering eller andre relaterede behov.
> Få mere at vide - Læs om vores løsninger til overholdelse af Medicare eller kontakt os på [email protected]
