Gabapentin og Lyrica: Sikrere alternativer til smertebehandling?

Opioid-epidemien i dette land har fået læger til at søge efter alternative smertebehandlingsmetoder, og en ny mulighed er antikonvulsiva midler kendt som gabapentinoider (f.eks. gabapentin og^Lyrica®, også kendt som pregabalin). Med behovet for alternativer og CDC-retningslinjer, der anbefaler gabapentinoider som førstevalgsmedicin til neuropatisk smerte,¹mener mange nu, at gabapentinoider ordineres i for store mængder.²Antallet af recepter er steget markant i de senere år, og gabapentin er nu det^11.mest ordinerede lægemiddel i USA ifølge ClinCalc.³

Lad os sammenligne alternativerne. Selvom det er et meget sikrere alternativ til opioider, er der stadig grund til at være forsigtig og omhyggelig med at ordinere gabapentinoider. Både gabapentin og Lyrica kan bruges rekreativt for at opnå en rus. Risikoen for misbrug er højere og mest bekymrende hos tidligere opioidbrugere.⁴Lyrica er klassificeret som et Schedule V-lægemiddel i henhold til føderal lovgivning. Gabapentin er ikke et kontrolleret stof i henhold til føderal lovgivning, men Virginia, Kentucky, Tennessee, West Virginia og Michigan har i øjeblikket opført gabapentin som et Schedule V-kontrolleret stof på grund af dets potentiale for misbrug.

Når det gælder neuropatisk smerte, skal det bemærkes, at gabapentinoider stadig kun anbefales på et begrænset forsøgsgrundlag og ikke som første behandlingsmulighed. Official Disability Guidelines (ODG) anbefaler tricykliske antidepressiva (TCA'er) såsom nortriptylin og amitriptylin eller serotonin-noradrenalin-genoptagelseshæmmere (SNRI'er) såsom duloxetin og venlafaxin som initial behandling af neuropatisk smerte.⁵Det anbefales at afprøve disse midler, inden en skadet arbejdstager skifter til et af gabapentinoiderne.

Hvis et gabapentinoid er indiceret til behandling af neuropatisk smerte, betragtes gabapentin imidlertid ofte som førstevalget frem for Lyrica på grund af dets lavere pris og tilsvarende effekt. En begrænset prøve med gabapentin anbefales i henhold til ODG for flere andre tilstande, herunder komplekst regionalt smertesyndrom (CRPS), radikulopati, neurogen claudicatio og mere.⁵Lyrica er indiceret til de samme tilstande, men er et meget nyere lægemiddel og er godkendt af FDA til neuropatisk smerte forbundet med rygmarvsskade. Da mange af Sedgwicks skadede arbejdstagere lider af rygmarvsskader, har vi set antallet af Lyrica-krav tredobles siden 2010. Lyrica er forbundet med færre sedative bivirkninger end gabapentin, hvilket gør det lettere for skadede arbejdstagere at tolerere. I alle tilfælde bør skadede arbejdstagere dog først gennemføre en prøvebehandling med gabapentin. Hvis gabapentin ikke tolereres, kan en prøvebehandling med Lyrica være passende.

Både gabapentin og Lyrica fås som generiske lægemidler. Gabapentin er et ældre lægemiddel, hvor der findes flere generiske lægemidler til en meget lavere pris end Lyrica. Den generiske version af Lyrica, pregabalin, blev for nylig gjort tilgængelig i juli 2019. Selvom de generiske versioner af Lyrica er nye, er omkostningerne lavere end forventet, da flere producenter blev godkendt af FDA til at levere lægemidlet. Generisk gabapentin er dog stadig det mest omkostningseffektive lægemiddel sammenlignet med pregabalin og er fortsat det foretrukne førstevalgsmiddel til behandling af neuropatisk smerte inden for denne klasse.

Arbejdsgivere med et højt antal Lyrica-krav bør træffe foranstaltninger for at sikre, at lægerne ordinerer pregabalin i passende doser for at begrænse deres eksponering. For at fokusere på sikkerhed og reducere omkostningerne er det vigtigt, at lægerne følger evidensbaserede retningslinjer og doseringsinstruktioner, som er angivet i indlægssedlen.

Yderligere ressource:

• Gabapentin: Den nye rus (Sedgwick connection blog)

Referencer:

• CDC-retningslinjer for ordination af opioider til kroniske smerter — USA, 2016. Anbefalinger og rapporter / 18. marts 2016 / 65(1);1–49.https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/65/rr/rr6501e1.htm
• Goodman, C. og Brett, A. (2019). Gabapentin og pregabalin mod smerter — er den øgede udskrivning af recepter grund til bekymring? | NEJM. [online] New England Journal of Medicine. Tilgængelig på:https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMp1704633[Adgang 15. august 2019].
• Sean P. Kane, B. (2019).De 200 bedste i 2019. [online] Clincalc.com. Tilgængelig på:https://clincalc.com/DrugStats/Top200Drugs.aspx[Adgang 15. august 2019].
• F, S. (2014).Misbrug og forkert brug af pregabalin og gabapentin: grund til bekymring? – PubMed – NCBI. [online] Ncbi.nlm.nih.gov. Tilgængelig på:https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24760436[Adgang 15. august 2019].
• Officielle retningslinjer for handicap® (21. årlige udgave) & ODG®-behandling i arbejdsskadeforsikring (14. årlige udgave)