Medicare-reservationer: nu med færre ændrede begrænsninger for gennemgang

I 2017 begyndte U.S. Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) at tillade, at ældre Medicare set aside-ordninger (MSA'er) for arbejdsskadeerstatning blev gennemgået og godkendt en gang til. Før indførelsen af denne proces, kendt som "ændret gennemgang", fik parterne kun en bid af æblet, når det kom til CMS-godkendelse.

Tidligere i år foretog CMS en subtil, men vigtig opdatering af de betingelser, der er nødvendige for en ændret gennemgang. Her forklarer jeg, hvad der er ændret med hensyn til MSA'er, og hvordan det kan påvirke din organisations program for arbejdsskadeerstatning.

Hvad har ændret sig?

Før CMS' opdatering den 15. maj var MSA'er kun berettiget til ændret gennemgang, hvis de oprindeligt blev indsendt for mellem et og seks år siden. Nu er der ikke længere en seksårig tidsgrænse for berettigelse. Det betyder, at enhver tidligere godkendt MSA er berettiget til ændret gennemgang, så længe den opfylder alle de følgende kriterier:

1. Den blev indsendt for mindst et år siden.
2. Der er ikke tidligere blevet anmodet om en ændret gennemgang.
3. Ændringen i MSA-beløbet er mindst 10% af det oprindeligt godkendte MSA-beløb eller $10.000 - alt efter hvad der er størst.

Er det en god eller dårlig nyhed?

Vi ser de reducerede begrænsninger for, hvornår en Medicare-reservation kan gennemgå en ændret gennemgang, som en velkommen ændring. Ældre opgørelser over krav, som tidligere var udelukket fra den ændrede gennemgangsproces, kan nu genbesøges med henblik på afviklingsmuligheder. I sager, hvor CMS havde godkendt MSA'er, der var restriktivt høje, kan vi nu se på dem igen med aktuelle medicinske oplysninger og oplysninger om receptpligtig medicin og forsøge at få godkendt lavere MSA'er - alt sammen med henblik på at få sagerne afgjort.

Det er værd at bemærke, at CMS-reglerne kræver, at der medtages nyere lægejournaler som en del af alle ændrede anmeldelser. Det betyder, at sager, hvor der ikke er blevet betalt lægeudgifter inden for de sidste to år, ikke er de bedste kandidater til en ændret gennemgang, da de vil kræve indsamling af lægejournaler fra ansøgernes nuværende behandlende læger.

Alt i alt vil de reducerede restriktioner hjælpe arbejdsgiverne med at afvikle flere reserver og fjerne ældre arbejdsskadeerstatninger fra deres regnskaber, samtidig med at de sikrer, at tilskadekomne medarbejdere får en god behandling på lang sigt.

Hvad bliver det næste?

Sedgwick Medicares compliance-team er i gang med en omfattende gennemgang af vores data om arbejdsskadeerstatninger for at identificere mulige muligheder for ændrede anmeldelser på vegne af vores kunder. Medlemmerne af vores Medicare-team vil arbejde tæt sammen med de tildelte skadesbehandlere for at afgøre, om det er hensigtsmæssigt og gennemførligt, før de kontakter kunderne om disse muligheder. Denne proces vil tage flere uger, men klienter er velkomne til at gøre os opmærksomme på sager i mellemtiden ved at sende en e-mail til os på nedenstående adresse.

Noget nyt om entreprenøren, der gennemgår arbejdsskader?

Mens vi er ved emnet Medicare set-asides, så lad mig dele en anden nyhed. I min sidste blog for et par måneder siden henviste jeg til, at CMS når som helst forventes at annoncere sin nye entreprenør til gennemgang af arbejdsskadeerstatninger (WCRC), hvis rolle er at gennemgå og godkende WC MSA'er. Capitol Bridge LLC har fungeret som WCRC siden 2017, og CMS udsender en anmodning om forslag til nye entreprenører cirka hvert femte år.

Overraskende nok har CMS bekræftet sin beslutning om at beholde Capitol Bridge som WCRC. Det er overraskende, fordi CMS har erstattet WCRC med en ny entreprenør, hver gang det har været i udbud. På den positive side giver det en vis stabilitet i CMS' godkendelsesproces at beholde det samme WCRC; branchen behøver ikke straks at bekymre sig om at skulle springe over, hvor gærdet er lavest for at få plads til en ny entreprenør.

Vi har dog observeret, at der er opstået et problem med Capitol Bridge i de seneste måneder: De er begyndt at bruge en anden underleverandør af sygepleje til at gennemgå MSA'er, hvor de tidligere kun brugte en sådan underleverandør. Man kunne forvente, at begge underleverandører fulgte de samme CMS-godkendelsesprocesser og -procedurer for at sikre ensartede resultater. Men vores medlemmer af Medicare Compliance-teamet ser små forskelle mellem de to underleverandørers anmeldelser, som kræver vores løbende opmærksomhed og analyse. Vi arbejder internt på at sikre, at vores MSA'er bliver godkendt, uanset hvilken leverandør der modtager dem, så disse uoverensstemmelser ikke påvirker vores pålidelige serviceleverance til kunderne.

Som altid fortsætter vi med at holde øje med, om Medicare overholder reglerne, og vi vil holde dig orienteret om enhver væsentlig udvikling, der kan påvirke dit kravprogram. Vores interne team af eksperter står klar til at hjælpe dig med Medicare-reserveringer, tilbageholdelser, rapportering eller andre relaterede behov.

> Få mere at vide - Læs om vores løsninger til overholdelse af Medicare eller kontakt os på [email protected]