Dialog Rekan Sejawat: Meningkatkan proses perhitungan penyelesaian klaim

Bagi mereka yang tidak terbiasa dengan proses ini, menghitung penyelesaian klaim mungkin tampak sebagai upaya yang misterius dan rumit. Namun, jika dilakukan dengan benar, proses ini dapat dan harus transparan, adil dan bermanfaat bagi semua pihak.

Manajer risiko memainkan peran penting dalam proses ini dengan memastikan bahwa mereka yang memberikan otoritas penyelesaian memahami nuansa proses yang sangat penting namun sering kali tidak kentara. Tugas manajer risiko adalah menyampaikan fakta-fakta yang diketahui yang mendukung perhitungan sehingga mereka dapat memperoleh otoritas penyelesaian yang sesuai dalam organisasi. Manajer risiko dapat memperoleh wawasan dan data yang diperlukan untuk memberikan panduan ini melalui administrator klaim yang terpercaya dan berpengalaman. Dengan mitra yang tepat, mereka tidak sendirian dalam menghadapi fase kritis dalam proses penyelesaian ini.

Dalam blog Peer Dialogue terbaru kami, saya akan membahas proses penghitungan penyelesaian dan cara-cara untuk memastikan bahwa proses tersebut memenuhi kebutuhan dan tujuan semua pihak.

Berdasarkan hukum

Proses penghitungan penyelesaian kompensasi pekerja didasarkan pada hukum dan peraturan negara yang telah ditetapkan mengenai berapa banyak yang harus dibayarkan untuk suatu cedera. Proses ini dikembangkan untuk:

• Menghitung eksposur secara realistis;
• Tentukan rentang penyelesaian yang diproyeksikan;
• Mendapatkan otoritas penyelesaian;
• Mengkomunikasikan kewenangan (dan manfaat dari kasus tersebut) kepada orang yang akan menegosiasikan penyelesaian; dan
• Meminta pertanggungjawaban semua pihak atas tindakan mereka.

Meskipun tujuan-tujuan ini terlihat jelas bagi mereka yang bekerja di industri ini, pimpinan perusahaan dan pihak-pihak lain di dalam organisasi sering kali hanya memiliki sedikit pengalaman atau pengetahuan tentang tujuan atau mekanisme, sehingga sulit untuk memulai inisiatif peningkatan proses. Oleh karena itu, langkah penting adalah memastikan bahwa semua pihak terkait dalam organisasi memahami manfaat dari proses perhitungan penyelesaian yang kuat, termasuk:

• Menghindari biaya litigasi yang sedang berlangsung;
• Meminimalkan ketidakpastian dalam proses litigasi; dan
• Mengelola biaya masa depan dalam hal administrasi dan manfaat.

Penting juga untuk bersikap realistis ketika menganalisis biaya penyelesaian dan memeriksa manfaat (kekuatan dan kelemahan) penyelesaian. Sayangnya, itu adalah proses yang tidak selalu jelas. Sebagai contoh, mungkin ada data dan laporan medis yang kuat untuk mengidentifikasi penyebab cedera dan kemungkinan durasinya. Di sisi lain, mungkin ada laporan yang saling bertentangan mengenai cakupan dan durasi cedera, sehingga menimbulkan ketidakpastian dalam proses penghitungan. Lihatlah mengapa prosesnya bisa begitu rumit?!

Berperkara atau tidak berperkara (itulah pertanyaannya)

Tentu saja, pada titik tertentu, ada pertanyaan mendasar yang harus dijawab ketika menghitung penyelesaian: Apa hasil yang mungkin terjadi jika dibawa ke pengadilan dibandingkan dengan penyelesaian?

Pada kenyataannya, hanya sedikit kasus yang dibawa ke pengadilan. Biasanya langkah ini diambil hanya jika ada masalah yang mempertanyakan kompensasi cedera, atau jika ada perbedaan ekstrem dalam laporan medis yang menguraikan proyeksi kecacatan.

Pertanyaan tentang persidangan atau tidak perlu juga mempertimbangkan biaya pengacara dan biaya tambahan untuk saksi dan biaya persidangan. Hal ini juga berguna untuk ditanyakan:

• Jika kami tidak pergi ke pengadilan, apakah kami akan menghemat biaya administrasi klaim?
• Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk menjalani persidangan? Jika jangka waktunya diperpanjang, apakah eksposur untuk manfaat akan meningkat selama waktu tersebut?
• Bagaimana kredibilitas laporan medis kami dibandingkan dengan laporan pemohon?
• Apakah ada masalah lain yang belum terselesaikan yang dapat mempengaruhi keputusan pengadilan?
• Apa yang terbaik untuk pekerja yang cedera?

Sekali lagi, manajer risiko harus mengandalkan administrator klaim mereka untuk menyediakan data yang diperlukan untuk menjawab pertanyaan-pertanyaan tersebut berdasarkan pengalaman mereka selama ribuan klaim dan pengalaman puluhan tahun.

Lima masalah tambahan yang perlu dipertimbangkan

Berikut ini adalah ringkasan informasi tambahan yang dapat Anda pertimbangkan ketika Anda berusaha meningkatkan proses perhitungan penyelesaian klaim dan mengkomunikasikan nilai dari proses tersebut kepada pimpinan perusahaan.

• Perawatan medis saat ini sangat mahal - dan hal itu akan mempengaruhi biaya hidup Anda. Kita semua tahu bahwa biaya perawatan kesehatan itu mahal, diperkirakan akan mencapai $5,5 triliun pada tahun 2025 . Namun, banyak pengusaha tidak mengetahui biaya layanan individu yang dikeluarkan oleh pekerja yang terluka, termasuk resep, operasi, PT dan PL, dan biaya tersebut bertambah dengan cepat. 
• Pemberi kerja seharusnya hanya membayar untuk cedera di tempat kerja - bukan kondisi yang sudah ada sebelumnya atau kondisi yang mendasari. "Tentu saja tidak!" mungkin Anda akan berkata. Namun, dalam dunia kompensasi kerja, apa yang disebabkan oleh cedera di tempat kerja dan apa yang merupakan kondisi yang sudah ada sebelumnya dapat menjadi sulit untuk ditentukan dan menjadi bahan perdebatan. Kabar baiknya, ilmu kedokteran saat ini memungkinkan kita untuk mendekati kausalitas cedera. Penelitian, penyedia kompensasi kerja yang berpengalaman, dan administrator klaim Anda, dapat membantu menentukan kecacatan mana yang terkait dengan cedera, dan mana yang terkait dengan penuaan alami. Ini adalah proses yang dikenal sebagai apportionment, dan sangat penting untuk menentukan biaya penyelesaian secara akurat.
• Keterlibatan pengacara adalah penyebab utama biaya dalam kompensasi pekerja. Sudah menjadi fakta umum dalam industri kami bahwa ketika pengacara terlibat dalam penyelesaian, biaya akan meningkat. Namun, keterlibatan pengacara tidak selalu berarti penyelesaian yang terbaik bagi pekerja yang terluka. Di hampir setiap negara bagian, penyelesaian kasus ditinjau oleh hakim untuk memastikan keadilan bagi semua pihak. Meskipun memprihatinkan, perlu juga dicatat bahwa karena sebagian besar pengacara dibayar ketika klaim diselesaikan, ada insentif untuk penyelesaian yang cepat. Dialog awal dan transparan dari administrator/mitra klaim Anda dengan pengacara dapat membantu memastikan penyelesaian klaim yang cepat dan adil.
• Jangan lupakan dampak penyelesaian terhadap eksposur agunan. Semua pemberi kerja yang memiliki eksposur terhadap kerugian kompensasi pekerja diharuskan untuk menyediakan beberapa bentuk jaminan untuk memenuhi kewajiban utama mereka. Agunan dapat berupa uang tunai, surety bonds, atau instrumen keuangan. Biaya jaminan untuk pemberi kerja dapat bervariasi secara signifikan tergantung pada peringkat keuangan perusahaan. Jumlah total jaminan yang diperlukan biasanya ditentukan oleh aktuaris yang menghitung proyeksi kewajiban utama yang belum dibayar. Ingatlah bahwa menutup klaim yang besar (dan yang lebih tua) secara permanen dapat berdampak langsung dan positif dalam mengurangi kewajiban yang belum dibayar dan mengurangi biaya jaminan pemberi kerja.
• Jangan khawatirkan hari ini, khawatirkanlah hari esok. Biasanya, eksposur terbesar bagi pemberi kerja adalah biaya perawatan medis di masa depan - bukan ganti rugi, atau pembayaran cacat sementara, atau bahkan cacat permanen. Perhitungan yang akurat atas eksposur biaya perawatan medis di masa depan bisa jadi sulit dilakukan. Hal ini karena kita tidak selalu tahu apakah karyawan tersebut akan membutuhkannya:
  • Perlu operasi tambahan;
  • Merespon perawatan seiring bertambahnya usia;
  • Jika akan ada perawatan medis baru (dan lebih mahal) yang dikembangkan untuk menangani diagnosis; dan
  • Jika karyawan tersebut tidak lagi membutuhkan perawatan sama sekali.

Laporan dokter yang merawat biasanya akan menguraikan pengobatan yang diketahui hingga saat ini dan proyeksi kebutuhan pengobatan di masa depan. Andalkan hal ini sebagai panduan.

Mendapatkan momen "Aha"

Meningkatkan proses penghitungan penyelesaian klaim, dan mengkomunikasikan manfaatnya kepada pimpinan, memberikan nilai tambah bagi seluruh organisasi.

Dengan bekerja sama dengan administrator klaim yang tepercaya, manajer risiko dapat membantu memberikan umpan balik dan memberikan wawasan yang diperlukan tentang hasil positif yang telah dicapai. Hal ini berarti lebih dari sekadar mengkomunikasikan, "klaim ini telah ditutup." Tujuannya adalah untuk memberikan "momen aha" yang membantu para pemeriksa, pimpinan dan pihak-pihak terkait lainnya di dalam organisasi untuk mendapatkan wawasan yang membantu mereka memahami pentingnya setiap langkah dalam proses penghitungan penyelesaian klaim.