2022 年 9 月 19 日
作者：Diana Shick，護士諮詢主任
我們業界的許多人都熟悉護士在勞工賠償領域中的個案管理角色，他們為受傷和生病的員工提供支援，並監督治療和恢復過程。但是，您知道護士也可以在解決涉及疾病或身體傷害的責任索賠中扮演重要角色嗎？
她們被稱為責任護士顧問，利用其醫學知識協助客戶和索賠專業人員解讀醫療記錄和術語、評估治療計畫、減輕損害，並促進及時、適當的解決方案。
支持公平解決
我們的護士顧問在評估與一般責任、人身傷害和汽車索賠相關的醫療事實方面具有獨特的技能。我們審核的索賠類型可能包括零售客戶在店內摔倒、消費者因受污染的產品而食物中毒、乘客因操作失誤而在公車上摔倒，或有人因設備故障而在電梯或扶手電梯上受傷。
在責任索賠中，準確辨識與傷害和疾病有關的適當醫療可能是一項複雜的工作。不同事故的傷害性質和原因差異很大；有些索賠包括成疊（或相當於數位化的）醫療記錄、帳單和表格，索賠專業人員在理賠過程中必須審閱這些資料。大量的文書工作和含糊不清的醫學術語，可能會讓客戶和審查員很難判定既存病症和其他慢性併發症如何影響相關傷害和疾病的治療。
這就是責任護士顧問的用武之地。我們與審查員和辯護律師一起工作，為涉及特別複雜病史的索賠提供專家指導。我們會審查和分析責任索賠的醫療層面，協助確保各方都能獲得公平的解決方案。
確定傷害的性質和原因
護士顧問為責任索賠領域帶來了廣泛的臨床專業知識和經驗，並以此為基礎進行專業評估。他們能識別細微的差異、狀況的改變、治療的失敗或不依循，進而建立索賠人疾病或傷害、病史及相關治療過程的工作年表。他們的訓練使他們能夠提供臨床意見、因果關係理論、減輕損害的建議以及有意義的調查結果。
在責任索賠程序中聘請護理顧問，可讓審查員、責任方及其他利害關係人根據所提供的證據，全面瞭解索賠的醫療層面。(這也減少了醫師顧問的使用，以及辯護公司法律助理準備治療時間表的時間，進而降低索賠成本)。當審查員對案件的醫療事實有清楚透徹的了解時，他們就更有能力談判一個適當且及時的理賠方案。
以下是一個實例，說明在理賠過程中聘請護士顧問的價值：當一名個人到我們的責任客戶投保的場所時，拉開一扇門，門把手意外地移位，撞到他的膝蓋。他聲稱他的身體在事件中不自然地扭曲，因此需要進行膝蓋和腰椎手術。他最初提出的損害賠償要求為 250 萬美元。
鑑於索賠金額高且醫療文件複雜，指派的責任團隊尋求我們其中一位優秀護士顧問的支援。她審閱了索賠人的完整病歷，並根據公認的準則和醫學上認可的方式，將與門把事件有因果關係的治療與無關係且超出此類傷害的合理慣例的治療區分開來。她的專業意見有助於大幅降低客戶的損害賠償，並確保和解金適用於在客戶設施中發生的傷害。
何時聘請責任看護顧問
當個案的醫療細節超出專業人員的經驗或專業範圍時，責任索賠專業人員可向護士顧問尋求指導。可能需要聘請護士顧問的傷害或治療方面包括：
- 傷害/事故與治療計畫之間的因果關係值得懷疑。
- 索賠人有複雜的受傷史、既往病史或慢性併發症。
- 對於所受傷而言似乎過度、涉及複雜手術或超出官方傷殘指導方針 (ODG) 的治療。
- 醫療特別總額（與事故相關的醫療費用）高於預期。
- 過長的損失工作時間 - 無論是否有強加的全人傷殘等級（身體損傷的整體程度）。
雖然 Sedgwick 收到的大多數索賠都是適當的，並附有合法的文件，但有時醫療證據似乎無法支持索賠。在這些情況下，護士顧問的知識和調查技巧就能發揮最大的價值。
計劃分析清楚顯示，護士顧問的參與可大幅降低責任成本，並促進公平的索賠解決。在複雜的責任索賠中聘用護士顧問的好處遠遠超過成本。
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