2025 年 8 月 5 日
目的：探讨 GLP-1 药物在工伤赔偿中日益重要的作用，以及对医疗保健、法律和风险管理专业人员的广泛影响。
本文是根据最近在 2025 年 6 月 11-13 日于加利福尼亚州阿纳海姆市举行的加州工人赔偿联盟 (CCWC) 会议上的发言撰写的。
Ozempic、Wegovy 和 Zepbound 等 GLP-1 药物的兴起在医疗保健和保险行业引发了兴奋和争议。这些药物最初是为治疗 2 型糖尿病而开发的，因其在促进减肥方面的功效而受到广泛关注。随着这些药物的使用范围扩大到工伤赔偿制度中，利益相关者面临着复杂的问题。这些药物是管理合并症的突破，还是代价高昂、法律复杂的弯路？
了解 GLP-1 药物
GLP-1（胰高血糖素样肽-1）受体激动剂通过模仿一种调节食欲和胰岛素的激素发挥作用。它们能延缓消化、减少饥饿感并帮助患者延长饱腹感。虽然这些药物的临床疗效有据可查，但将其纳入工伤索赔却带来了新的挑战。
Optum 的医疗总监罗伯特-霍尔（Robert Hall）博士解释说，肥胖症是一种重要的合并症，可能会延误工伤康复。从历史上看，减肥手术和健身房会员制等治疗方法在某些索赔中得到了考虑。现在，GLP-1 药物被认为是一种更容易获得、创伤更小的潜在选择。
对法律和索赔处理的影响
将减肥药物纳入工伤索赔会引发一些法律和行政问题。CCWC 首席执行官兼政府关系主席 Brenna Hampton 律师指出，加利福尼亚州的工伤赔偿制度一直将肥胖作为应予赔偿的后果来处理。然而，GLP-1 药物的使用带来了新的复杂性。
理赔专业人员必须考虑治疗的持续时间和费用、是否符合《劳动法》第 4056 条规定的治疗计划、副作用的管理、医疗保险津贴（MSA）的影响以及复方药物和处方药物之间的区别。
欺诈和费用转移也令人担忧。随着这些药物变得越来越流行和昂贵，一些费用有可能被不适当地转移到工伤赔偿项目中。当处方药物的用途未得到美国食品及药物管理局的明确批准时，这种风险尤其突出，这种做法被称为标示外使用，虽然很常见，但仍需受到严格审查。
监管和成本因素
GLP-1 药物价格昂贵，而且通常需要长期使用才能保持疗效。这就提出了在工伤赔偿处方集中能否持续使用和获得批准的问题。虽然美国食品和药物管理局已经批准了这些药物的特定用途，但它们在工伤赔偿案例中的应用往往超出了这些范围。
根据《2024 年独立医疗审查（IMR）年度报告》，减肥计划是最常被推翻的治疗申请之一。只有 13% 的治疗申请获得批准，这表明审核人员对其持高度怀疑态度，并强调了明确医疗理由的必要性。
辅助计划的作用
为了有效管理减肥药物的使用，医疗机构必须利用辅助服务，如药房福利管理机构（PBM）、使用审查机构（URO）、护士个案经理和风险管理团队。
Sedgwick 高级医务官 Teresa Bartlett 博士强调了协调方法的重要性。她解释说，这不仅仅是药物的问题。它还与药物周围的生态系统有关，包括如何监测、支持和评估结果。
探索替代方案
虽然 GLP-1 药物越来越受到重视，但它们并不是唯一的选择。目前有多种辅助治疗方法，包括运动和理疗计划、营养和行为疗法、生物-心理-社会护理模式、减肥手术和可穿戴健康技术。
这些替代疗法可能更适合某些患者，并可纳入整体康复计划。关键是要因人而异，同时兼顾医疗必要性、成本和长期疗效。
谨慎但开放的态度
减肥药物在工伤赔偿中的应用仍在不断发展。虽然潜在的益处很大--如加快康复、减少并发症和提高生活质量--但风险也相当大。必须仔细权衡法律、财务和道德因素。
随着医疗保健领域的不断变化，医疗专业人员、法律专家和理赔经理之间的合作将变得至关重要。通过保持信息灵通和积极主动，利益相关者可以谨慎而富有同情心地驾驭这一新领域。
