5 août 2025
Objectif : Explorer le rôle croissant des médicaments GLP-1 dans l'indemnisation des travailleurs et les implications plus larges pour les professionnels de la santé, du droit et de la gestion des risques.
Cet article est basé sur une présentation faite récemment lors de la conférence de la Coalition californienne sur l'indemnisation des travailleurs (CCWC), qui s'est tenue à Anaheim (Californie) du 11 au 13 juin 2025.
L'essor des médicaments GLP-1 tels qu'Ozempic, Wegovy et Zepbound a suscité à la fois l'enthousiasme et la controverse dans les secteurs des soins de santé et de l'assurance. Développés à l'origine pour traiter le diabète de type 2, ces médicaments ont attiré l'attention sur leur efficacité à favoriser la perte de poids. À mesure que leur utilisation s'étend au système d'indemnisation des travailleurs, les parties prenantes sont confrontées à des questions complexes. Ces médicaments représentent-ils une avancée dans la gestion des comorbidités ou constituent-ils un détour coûteux et juridiquement compliqué ?
Comprendre les médicaments GLP-1
Les agonistes du récepteur GLP-1 (glucagon-like peptide-1) agissent en imitant une hormone qui régule l'appétit et l'insuline. Ils ralentissent la digestion, réduisent la faim et aident les patients à se sentir rassasiés plus longtemps. Si leurs avantages cliniques sont bien documentés, leur intégration dans les demandes d'indemnisation des travailleurs pose de nouveaux défis.
Le Dr Robert Hall, directeur médical chez Optum, explique que l'obésité est une comorbidité importante qui peut retarder le rétablissement après un accident du travail. Historiquement, des traitements tels que la chirurgie bariatrique et l'abonnement à un centre de remise en forme ont été pris en compte dans certaines demandes d'indemnisation. Aujourd'hui, les médicaments GLP-1 sont considérés comme une option potentiellement plus accessible et moins invasive.
Implications juridiques et de traitement des réclamations
L'inclusion des médicaments amaigrissants dans les demandes d'indemnisation des travailleurs soulève plusieurs questions juridiques et administratives. Brenna Hampton, PDG et responsable des relations gouvernementales pour la CCWC, note que le système californien d'indemnisation des travailleurs a toujours considéré l'obésité comme une conséquence indemnisable. Cependant, l'utilisation de médicaments GLP-1 introduit de nouvelles complexités.
Les professionnels des réclamations doivent prendre en compte la durée et le coût du traitement, le respect des plans de traitement en vertu du code du travail 4056, la gestion des effets secondaires, les implications du Medicare Set-Aside (MSA) et les distinctions entre les médicaments composés et les médicaments prescrits.
La fraude et le transfert des coûts suscitent également des inquiétudes. Ces médicaments devenant de plus en plus populaires et coûteux, il existe un risque que certains coûts soient indûment transférés aux programmes d'indemnisation des travailleurs. Cela est particulièrement vrai lorsque les médicaments sont prescrits pour des utilisations non explicitement approuvées par la FDA, une pratique connue sous le nom d'utilisation non indiquée sur l'étiquette, qui est courante mais toujours sujette à un examen minutieux.
Considérations réglementaires et financières
Les médicaments GLP-1 sont coûteux et une utilisation à long terme est souvent nécessaire pour maintenir les résultats. Cela soulève des questions quant à leur durabilité et à leur approbation dans le cadre du formulaire d'indemnisation des accidents du travail. Bien que la FDA ait approuvé ces médicaments pour des usages spécifiques, leur application dans les cas d'accidents du travail se situe souvent en dehors de ces paramètres.
Selon le rapport annuel 2024 de l'Independent Medical Review (IMR), les programmes de perte de poids figurent parmi les demandes de traitement les plus fréquemment annulées. Seuls 13 % d'entre eux ont été approuvés, ce qui suggère un niveau élevé de scepticisme parmi les examinateurs et souligne la nécessité d'une justification médicale claire.
Le rôle des programmes auxiliaires
Pour gérer efficacement l'utilisation des médicaments amaigrissants, les organisations doivent s'appuyer sur des services auxiliaires tels que les gestionnaires de prestations pharmaceutiques (PBM), les organismes d'évaluation de l'utilisation (URO), les infirmières gestionnaires de cas et les équipes de gestion des risques.
Le Dr Teresa Bartlett, médecin-chef à Sedgwick, souligne l'importance d'une approche coordonnée. Elle explique qu'il ne s'agit pas seulement du médicament. Il s'agit également de l'écosystème qui l'entoure, y compris la manière dont les résultats sont suivis, soutenus et évalués.
Explorer les alternatives
Bien que les médicaments GLP-1 gagnent du terrain, ils ne sont pas la seule option. Il existe plusieurs traitements complémentaires, notamment des programmes d'exercices et de thérapie physique, des thérapies nutritionnelles et comportementales, des modèles de soins bio-psycho-sociaux, des procédures bariatriques et des technologies de santé portables.
Ces alternatives peuvent être plus appropriées pour certains patients et peuvent être intégrées dans un plan de rétablissement holistique. L'essentiel est d'adapter le traitement à l'individu tout en conciliant la nécessité médicale, le coût et les résultats à long terme.
Une approche prudente mais ouverte
L'utilisation de médicaments amaigrissants dans le cadre de l'indemnisation des accidents du travail est encore en pleine évolution. Si les avantages potentiels sont importants - comme un rétablissement plus rapide, une réduction des comorbidités et une amélioration de la qualité de vie - les risques sont également considérables. Les considérations juridiques, financières et éthiques doivent être soigneusement pesées.
Alors que le paysage des soins de santé continue de changer, la collaboration entre les professionnels de la santé, les experts juridiques et les gestionnaires de sinistres sera essentielle. En restant informées et proactives, les parties prenantes peuvent naviguer sur cette nouvelle frontière avec prudence et compassion.
