2020 年 10 月 9 日
无论公司多么重视工作场所安全，意外事故和伤害都会时有发生。当发生复杂的工伤事故时，受伤员工往往需要有人向其解释医疗程序、帮助制定个性化治疗计划并指导其康复。与此同时，公司往往需要外部资源对索赔过程进行质量控制，确保员工得到适当的医疗护理。
面临的挑战是找到一个合格的人，作为员工和雇主的有用资源和坚定支持者。为解决这一难题，许多公司都求助于护士个案经理。
在我最近与Captive Resources共同举办的网络研讨会上，我们回答了有关这一主题的常见问题。请继续阅读，了解更多信息。
什么是护士个案管理员？
在工伤索赔方面，护士个案经理负责监督受伤员工的医疗护理，同时降低雇主的总风险成本。护士个案管理包括以下几个关键部分：
- 开始与转介方、受伤工人、医疗服务提供者和雇主联系（如果得到理赔员的批准）
- 审查受伤工人的医疗记录
- 制定个案管理计划，明确界定目标和障碍
- 与有关方面一起解决障碍
- 协调并加快医疗和程序
- 寻找最佳的医疗服务和医生来治疗损伤
- 确保受伤员工能够安全重返工作岗位
- 获得最大医疗改善（MMI）
- 摆出关闭的姿态
护士个案经理如何影响索赔并降低成本？
作为受伤工人的代言人，护士个案经理的工作就是确保病人获得根据每个人的具体病情和病史量身定制的治疗计划。提供这种高水平的接触式护理可确保工人获得适合他们的治疗，公司也不必为无关的医疗护理付费。为了实现这一目标，护士个案经理需要处理以下职能
- 确定非相关病症或治疗方法
- 避免不必要的治疗、诊断程序、职业培训等。
- 协调医疗服务，最大限度地提高治疗效果
- 谈判降低费率
- 通过获得有明确工作限制的工作许可或全职工作许可，降低赔偿金额
- 确保为每项具体索赔提供正确的案件管理，从而降低案件管理费用
何时才是引入护士个案经理的合适时机？
对于许多工伤而言，尽快聘用护士个案经理是最佳时机。根据下图中的数字，公司立即聘用个案经理的成本比等待一个月或更长时间的成本低 165%。是的，你现在可能要为护士支付一点费用，但如果在较早的时间而不是较晚的时间结案，你就赚回了这笔钱。
哪些类型的病例需要护士个案经理？
遗憾的是，这个问题并没有一个简单的答案，尽管有一些模型可以实现流程自动化（稍后详述）。不过，这些迹象还是可以帮助您确定何时需要引入护士个案经理：
- 预期损失的时间
- 索赔的可疑情况
- 当员工有其他医疗状况（即合并症）时
- 专家转介
- 复杂伤害案件
- 有多人受伤或提供者的案件
- 具体的索赔问题，如意外恢复时间、解雇员工等。
- 影响恢复工作（RTW）或 MMI 的困难提供方或索赔人
- 雇主的具体要求
- 灾难性索赔
毫无疑问，有灾难性和复杂问题的人--比如本来就不健康，还受了伤的人--肯定需要一名护士个案经理。在这种情况下，可能会出现很多潜在问题。你需要有人帮助他们解决这些问题。
通常如何指派个案护士经理？
请护士个案经理管理工伤索赔主要有三种方式。
第 1 项：宣传
保险公估人通常会建议引入一名护士个案经理来帮助处理较为复杂的案件。理赔员宣传是引入护士个案经理的传统方法。
第 2 项：临床咨询/护士分流
这种方法涉及护士分流服务。在这种情况下，对工伤事故做出反应的分诊护士会确定这种情况需要引入一名个案经理。
第 3 项：预测性分析
近年来，随着技术的发展，我们可以通过解析海量数据集来识别共同的趋势，这种方法也在不断发展。像 Sedgwick 这样的公司使用预测分析法，根据以下因素确定哪些理赔可以从指派一名护士个案经理中受益：
- 病人的年龄
- 病人的具体诊断
- 事件发生的地点（不同地区发生诉讼的可能性较高）
- 是否存在任何可能使病情复杂化的并发症
本博客改编自 Captive Resources 于 2020 年 9 月 17 日发布的原文，经授权后与大家分享。
