En 2017, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) de EE. UU. comenzaron a permitir que los acuerdos de reserva de Medicare (MSA) más antiguos para la compensación de los trabajadores se revisaran y aprobaran por segunda vez. Antes de la introducción de este proceso, conocido como "revisión modificada", las partes solo tenían una oportunidad para obtener la aprobación de los CMS.
A principios de este año, CMS hizo una actualización sutil pero importante a las condiciones necesarias para una revisión modificada. A continuación, voy a explicar lo que ha cambiado en relación con las MSA y cómo podría afectar al programa de compensación de los trabajadores de su organización.
¿Qué ha cambiado?
Antes de la actualización de los CMS del 15 de mayo, las MSA sólo podían optar a una revisión modificada si se habían presentado originalmente hace entre uno y seis años. Ahora, ya no hay un límite de seis años para la elegibilidad. Esto significa que cualquier MSA aprobada previamente puede optar a una revisión modificada, siempre que cumpla todos los criterios siguientes:
- Se presentó hace al menos un año.
- No se había solicitado previamente una revisión modificada.
- El cambio en la cuantía de la MSA es de al menos el 10% de la cuantía de la MSA aprobada originalmente o 10.000 $, lo que sea mayor.
¿Son buenas o malas noticias?
Consideramos que la reducción de las restricciones sobre el momento en que una reserva de Medicare puede someterse a una revisión enmendada es un cambio bienvenido. Los inventarios más antiguos de reclamaciones que antes quedaban excluidos del proceso de revisión enmendada ahora pueden revisarse en busca de oportunidades de acuerdo. En los casos en los que CMS había aprobado MSA restrictivamente elevados, ahora podemos darles una segunda mirada con información médica y de medicamentos recetados actual e intentar que se aprueben MSA más bajos, todo ello con la vista puesta en la resolución de los casos.
Cabe señalar que las normas de los CMS exigen la inclusión de historiales médicos recientes como parte de todas las revisiones modificadas. Esto significa que los casos en los que los gastos médicos no se han pagado en los últimos dos años no son los mejores candidatos para la consideración de revisión modificada, ya que requerirán la acumulación de registros médicos de los médicos tratantes actuales de los reclamantes.
En conjunto, las restricciones reducidas ayudarán a las empresas a cerrar más reservas y a eliminar de sus libros las reclamaciones de indemnización por accidentes de trabajo más antiguas, garantizando al mismo tiempo que los empleados lesionados estén bien atendidos a largo plazo.
¿Y ahora qué?
El equipo de cumplimiento de Medicare de Sedgwick está llevando a cabo una revisión exhaustiva de nuestros datos de reclamaciones de indemnización por accidentes de trabajo para identificar posibles oportunidades de revisiones modificadas en nombre de nuestros clientes. Los miembros de nuestro equipo de Medicare trabajarán en estrecha colaboración con los examinadores de siniestros asignados para determinar la idoneidad y viabilidad antes de ponerse en contacto con los clientes sobre estas oportunidades. Este proceso llevará varias semanas, pero mientras tanto los clientes pueden hacernos llegar sus casos enviándonos un correo electrónico a la dirección que figura más abajo.
¿Alguna novedad sobre el contratista de revisión de la compensación de los trabajadores?
Mientras estamos en el tema de Medicare set-asides, permítanme compartir otra noticia. En mi último blog hace un par de meses, hice referencia a que se esperaba que CMS anunciara cualquier día su nuevo contratista de revisión de compensación de trabajadores (WCRC), cuya función es revisar y aprobar WC MSA. Capitol Bridge LLC ha estado en el lugar como el WCRC desde 2017, y CMS emite una solicitud de nuevas propuestas de contratistas aproximadamente cada cinco años.
Sorprendentemente, CMS ha confirmado su decisión de mantener a Capitol Bridge como WCRC. Esto es sorprendente porque CMS ha reemplazado el WCRC con un nuevo contratista cada vez anterior salió a licitación. Como aspecto positivo, el hecho de mantener el mismo WCRC ofrece cierta estabilidad en el proceso de aprobación de los CMS; el sector no tendrá que preocuparse inmediatamente de pasar por el aro para adaptarse a un nuevo contratista.
Sin embargo, hemos observado que en los últimos meses ha surgido un problema con Capitol Bridge: Han empezado a utilizar un segundo subcontratista de enfermería para revisar las MSA, mientras que antes sólo utilizaban uno. Cabría esperar que ambos subcontratistas siguieran los mismos procesos y procedimientos de aprobación de CMS para garantizar resultados coherentes. Sin embargo, los miembros de nuestro equipo de cumplimiento de Medicare están observando diferencias sutiles entre las revisiones de los dos subcontratistas que requieren nuestra atención y análisis continuos. Estamos trabajando internamente para garantizar que nuestras MSA reciban la aprobación independientemente del contratista que las reciba, de modo que estas discrepancias no afecten a la fiabilidad de nuestra prestación de servicios a los clientes.
Como siempre, continuamos observando el espacio de cumplimiento de Medicare y le mantendremos informado de cualquier desarrollo significativo que pueda afectar a su programa de reclamaciones. Nuestro equipo interno de expertos está preparado para ayudarle con las reservas de Medicare, embargos, informes u otras necesidades relacionadas.
> Leer más - lea sobre nuestras soluciones para el cumplimiento de Medicare o póngase en contacto con nosotros en [email protected]
Etiquetas: salud, Asistencia médica, Medicare, Salud pública