El deber de cooperar: frustraciones y realidades jurídicas

Uno de los aspectos más frustrantes de la tramitación de siniestros es la falta de respuesta. Ha dejado mensajes de voz, ha enviado correos electrónicos e incluso cartas, pero no obtiene respuesta de las personas que tienen la información que necesita para resolver su reclamación. A veces las razones de su silencio son legítimas. Otras veces, se trata del clásico comportamiento evasivo, una desconfianza equivocada o una falta de comprensión del propio proceso de reclamación. Sea cual sea la causa, la falta de comunicación puede parecer un obstáculo, sobre todo cuando se trata de hacer avanzar una reclamación.

Precisar el deber de cooperación

Cuando los peritos se topan con este obstáculo, el instinto natural es echar mano de la póliza. Para ir a la sección de condiciones y encontrar el área que normalmente llamamos la cláusula del deber de cooperar. En la mayoría de las pólizas estándar ISO de Responsabilidad Civil Comercial General (CGL), dice algo así:

Obligaciones en caso de siniestro, infracción, reclamación o demanda
Usted y cualquier otro asegurado implicado deben:
(1) Enviarnos inmediatamente copias de cualquier demanda, notificación, citación o documento legal recibido en relación con la reclamación o "demanda";
(2) Autorizarnos a obtener registros y otra información;
(3) Cooperar con nosotros en la investigación
(4) Asistirnos, a petición nuestra, en el ejercicio de cualquier derecho contra cualquier persona u organización que pueda ser responsable ante el asegurado por lesiones o daños a los que también pueda aplicarse este seguro.

Este lenguaje parece claro. El asegurado debe cooperar en la investigación. Pero, ¿qué ocurre cuando intentar conseguir su cooperación se antoja una tarea aparentemente inútil?

Demandantes y demandas poco cooperativos

Resulta tentador considerar esta falta de cooperación como motivo para denegar la cobertura. Después de todo, si el asegurado no habla, ¿cómo podemos investigar adecuadamente las reclamaciones? Pero los tribunales han sostenido sistemáticamente que la negativa a comunicarse por sí sola no crea un caso prima facie para la denegación. El concepto jurídico clave es el perjuicio.

El perjuicio jurídico se produce cuando la aseguradora se ve materialmente perjudicada en su capacidad para investigar o defender una reclamación. Esto significa que la información que falta debe ser insustituible, no sólo un inconveniente frustrante de obtener. Si los hechos pueden reconstruirse a partir de otras fuentes, la falta de cooperación puede no ser suficiente para denegar la cobertura.

Consideremos un accidente de dos coches. Hay un informe policial y un testigo independiente. El asegurado se niega a hablar con la aseguradora. ¿Frustrante? Por supuesto. Pero no es fatal para la reclamación. La aseguradora puede determinar si hubo implicación de un vehículo cubierto, si el conductor reúne los requisitos para ser considerado asegurado e incluso evaluar la responsabilidad con una certeza razonable sin la intervención directa del asegurado.

En este caso, la denegación de cobertura basada en la falta de cooperación probablemente no se sostendría. No hay perjuicio legal porque la aseguradora no se vio perjudicada materialmente. Los hechos eran accesibles por otros medios.

Superar los retos

En lugar de considerar que la falta de cooperación es fatal para la cobertura, los peritos deben tratarla como un reto que hay que sortear. La verdadera cuestión no es si el asegurado le ha vuelto a llamar, sino si su silencio ha creado un vacío de información que no se ha podido subsanar. ¿Le dará más trabajo? Sí. ¿Tendrás que buscar más información en más sitios? Es muy posible. Pero probablemente no sea motivo para denegar la cobertura.   

En otras palabras, la falta de cooperación debe entenderse como "falta de cooperación con perjuicio". Sólo cuando el silencio se traduce en una pérdida de información crítica e insustituible alcanza el nivel de problema de cobertura.