L’assurance-maladie mise de côté : maintenant avec moins de restrictions d’examen modifiées

En 2017, les Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) des États-Unis ont commencé à permettre que les anciens accords de mise de côté medicare (CSM) pour l’indemnisation des accidents du travail soient examinés et approuvés une deuxième fois. Avant l’introduction de ce processus, connu sous le nom d'« examen modifié », les parties n’ont eu qu’une bouchée à la pomme en ce qui concerne l’approbation de la CMS.

Plus tôt cette année, la SMC a fait une mise à jour subtile mais importante des conditions nécessaires à un examen modifié. Ici, je vais vous expliquer ce qui a changé en ce qui concerne les CSM et comment cela pourrait affecter le programme d’indemnisation des accidents du travail de votre organisation.

Qu’est-ce qui a changé ?

Avant la mise à jour du 15 mai de la SMC, les CSM n’étaient admissibles à un examen modifié que s’ils avaient été soumis à l’origine entre un et six ans. Maintenant, il n’y a plus de limite de six ans pour l’admissibilité. Cela signifie que toute indemnité de subsistance (missions) approuvée antérieurement est admissible à un examen modifié, pour autant qu’elle réponde à tous les critères suivants :

1. Il a été soumis il y a au moins un an.
2. Il n’a pas été demandé auparavant pour un examen modifié.
3. La variation du montant de l’ASM est d’au moins 10 % du montant de l’ASM approuvé à l’origine ou de 10 000 $, selon le montant le plus élevé.

S’agit-il d’une bonne ou d’une mauvaise nouvelle ?

Nous considérons les restrictions réduites sur le moment où une réserve d’assurance-maladie peut passer par un examen modifié comme un changement bienvenu. Les inventaires plus anciens des revendications qui étaient auparavant exclus du processus d’examen modifié peuvent maintenant être réexaminés pour les possibilités de règlement. Dans les cas où les SMC avaient approuvé des CSM qui étaient restrictivement élevés, nous pouvons maintenant leur donner un second aperçu avec les informations médicales et sur les médicaments d’ordonnance actuelles et essayer d’obtenir des CSM inférieurs approuvés - le tout dans le but de régler les cas.

Il convient de noter que les règles de la SMC prévoient l’inclusion des dossiers médicaux récents dans le cadre de tous les examens modifiés. Cela signifie que les cas où les frais médicaux n’ont pas été payés au cours des deux dernières années ne sont pas les meilleurs candidats pour l’examen modifié, car ils nécessiteront l’accumulation des dossiers médicaux des médecins traitants actuels des demandeurs.

Dans l’ensemble, les restrictions réduites aideront les employeurs à fermer plus de réserves et à retirer les demandes d’indemnisation des travailleurs âgés de leurs livres, tout en veillant à ce que les employés blessés soient bien soignés à long terme.

Quelle est la prochaine étape ?

L’équipe de conformité de Sedgwick Medicare effectue un examen complet des données de nos demandes d’indemnisation des accidents du travail afin d’identifier les possibilités d’examens modifiés au nom de nos clients. Les membres de notre équipe Medicare travailleront en étroite collaboration avec les examinateurs de réclamations assignés pour déterminer la pertinence et la viabilité avant de contacter les clients au sujet de ces opportunités. Ce processus prendra plusieurs semaines, mais les clients sont invités à porter les cas à notre attention dans l’intervalle en nous envoyant un courriel à l’adresse ci-dessous.

Des mises à jour sur l’entrepreneur d’examen de comp des travailleurs ?

Pendant que nous parlons des marchés réservés à l’assurance-maladie, permettez-moi de partager une autre nouvelle. Dans mon dernier blogue, il y a quelques mois, j’ai mentionné que la SMC était attendue n’importe quel jour pour annoncer son nouvel entrepreneur en examen des accidents du travail (CRT), dont le rôle est d’examiner et d’approuver les CSM du WC. Capitol Bridge LLC est en place en tant que CRT depuis 2017, et CMS publie une demande de propositions de nouveaux entrepreneurs environ tous les cinq ans.

Étonnamment, CMS a confirmé sa décision de conserver Capitol Bridge en tant que CRT. C’est surprenant, car la SMC a remplacé la CME par un nouvel entrepreneur chaque fois qu’elle a déjà soumissionné. Sur une note positive, le maintien de la même CME offre une certaine stabilité dans le processus d’approbation de la CMS ; l’industrie n’aura pas à se soucier immédiatement de sauter à travers des cerceaux pour accueillir un nouvel entrepreneur.

Cependant, nous avons observé un problème qui s’est posé avec Capitol Bridge au cours des derniers mois : ils ont commencé à utiliser un deuxième sous-traitant infirmier pour examiner les CSM, alors qu’ils n’utilisaient auparavant qu’un seul sous-traitant de ce type. On pourrait s’attendre à ce que les deux sous-traitants suivent les mêmes processus et procédures d’approbation du SGC afin d’assurer des constatations uniformes. Cependant, les membres de notre équipe de conformité Medicare constatent des différences subtiles entre les examens des deux sous-traitants qui nécessitent notre attention et notre analyse continues. Nous travaillons à l’interne pour nous assurer que nos CSM reçoivent l’approbation, quel que soit l’entrepreneur qui les reçoit, afin que ces écarts n’affectent pas notre prestation de services fiable aux clients.

Comme toujours, nous continuons à surveiller l’espace de conformité Medicare et vous tiendrons au courant de tout développement important qui pourrait affecter votre programme de réclamations. Notre équipe interne d’experts est prête à vous aider avec les mises de côté, les privilèges, les rapports ou d’autres besoins connexes de Medicare.

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