Le devoir de coopérer : frustrations et réalités juridiques

L’un des aspects les plus frustrants du traitement des réclamations est le manque de réponse. Vous avez laissé des messages vocaux, envoyé des courriels, peut-être même envoyé des lettres — pourtant vous n’obtenez aucune réponse des personnes qui ont les informations nécessaires pour régler leur réclamation. Parfois, les raisons de leur silence sont légitimes. D’autres fois, c’est un comportement classique d’évitement, une méfiance mal placée ou un manque de compréhension du processus de réclamation lui-même. Quelle que soit la cause, le manque de communication peut sembler un obstacle, surtout lorsque vous essayez de faire avancer une réclamation.

Précisant le devoir de coopération

Quand les experts en sinistres se heurtent à ce mur, l’instinct naturel est de choisir la police. Pour revenir à la section des conditions et trouver le domaine qu’on appelle généralement la clause d’obligation de coopérer. Dans la plupart des polices ISO de responsabilité civile générale (CGL) standard, il est écrit à peu près ceci :

Devoirs en cas d’incident, d’infraction, de réclamation ou de poursuite
Vous et tout autre assuré impliqué devez :
(1) Nous envoyer immédiatement des copies de toute demande, avis, assignation ou document légal reçu en lien avec la réclamation ou la « poursuite »;
(2) Nous autoriser à obtenir des dossiers et d’autres informations;
(3) Collaborer avec nous dans l’enquête ou le règlement de la réclamation ou de la défense contre la « poursuite »; et
(4) Nous aider, à notre demande, à faire respecter tout droit contre toute personne ou organisation susceptible d’être responsable envers l’assuré en raison d’une blessure ou d’un dommage auquel cette assurance pourrait également s’appliquer.

Ce langage semble clair. L’assuré doit coopérer à l’enquête. Mais que se passe-t-il quand essayer d’obtenir leur coopération semble une tâche vaine?

Demandeurs et réclamations non coopératifs

Il est tentant de considérer cette non-coopération comme un motif de refus de couverture. Après tout, si l’assuré ne parle pas, comment pouvons-nous enquêter correctement sur les réclamations? Mais les tribunaux ont toujours statué que le refus de communiquer seul ne crée pas un cas prima facie pour le refus. Le concept juridique clé ici est le préjugé.  

Le préjudice légal survient lorsque l’assureur est fondamentalement désavantagé dans sa capacité à enquêter ou à défendre une réclamation. Cela signifie que l’information manquante doit être irremplaçable, et non simplement frustrante à obtenir. Si les faits peuvent être reconstitués à partir d’autres sources, le manque de coopération pourrait ne pas suffire à justifier un refus de couverture.

Considérez un accident impliquant deux voitures. Il y a un rapport de police et un témoin indépendant. L’assuré refuse de parler à l’assureur. Frustrant? Absolument. Mais ce n’est pas fatal à la réclamation. L’assureur peut toujours déterminer si un véhicule couvert était impliqué, si le conducteur est admissible comme assuré et même évaluer la responsabilité avec une certitude raisonnable, sans l’intervention directe de l’assuré.

Dans ce scénario, refuser la couverture en raison de la non-coopération ne tiendrait probablement pas. Il n’y a aucun préjudice légal parce que l’assureur n’a pas été désavantagé matériellement. Les faits étaient accessibles par d’autres moyens.

Surmonter les défis

Plutôt que de considérer la non-coopération comme fatale à la couverture, les experts en sinistres devraient considérer cela comme un défi à contourner. La vraie question n’est pas de savoir si l’assuré vous a déjà rappelé, mais si son silence a créé un trou d’information qui ne pouvait pas être comblé. Est-ce que ça va te causer plus de travail? Oui. Allez-vous devoir chercher plus d’informations dans d’autres endroits?  C’est tout à fait possible. Mais cela ne signifie probablement pas un motif de refus de couverture.   

En d’autres termes, la non-coopération doit être comprise comme une « non-coopération avec préjudice ». Ce n’est que lorsque le silence entraîne une perte d’informations critiques et irremplaçables que cela atteint le niveau d’un problème de couverture.