Reservas do Medicare: agora com menos restrições de revisão alteradas

Em 2017, os Centros de Serviços Medicare e Medicaid (CMS) dos EUA começaram a permitir que acordos Medicare Set Aside (MSAs) mais antigos para indenização por acidente de trabalho fossem revisados e aprovados uma segunda vez. Antes da introdução desse processo, conhecido como “revisão alterada”, as partes tinham apenas uma chance quando se tratava da aprovação do CMS.

No início deste ano, a CMS fez uma atualização sutil, mas importante, nas condições necessárias para uma revisão alterada. Aqui, explicarei o que mudou em relação às MSAs e como isso pode afetar o programa de indenização por acidente de trabalho da sua organização.

O que mudou?

Antes da atualização da CMSde 15 de maio, os MSAs só eram elegíveis para revisão alterada se tivessem sido originalmente apresentados entre um e seis anos atrás. Agora, não há mais um limite de tempo de seis anos para elegibilidade. Isso significa que qualquer MSA aprovado anteriormente é elegível para revisão alterada, desde que atenda a todos os critérios a seguir:

1. Foi apresentado há pelo menos um ano.
2. Não foi solicitada anteriormente uma revisão alterada.
3. A alteração no valor do MSA é de pelo menos 10% do valor do MSA originalmente aprovado ou US$ 10.000 — o que for maior.

Isso é uma boa ou má notícia?

Consideramos a redução das restrições sobre quando uma reserva do Medicare pode passar por uma revisão alterada como uma mudança bem-vinda. Os inventários mais antigos de reclamações que anteriormente estavam excluídos do processo de revisão alterada podem agora ser revisitados para oportunidades de acordo. Nos casos em que a CMS aprovou MSAs que eram restritivamente elevados, podemos agora dar uma segunda olhada neles com informações médicas e de medicamentos prescritos atuais e tentar obter MSAs mais baixos aprovados — tudo com o objetivo de chegar a um acordo nos casos.

Vale ressaltar que as regras do CMS exigem a inclusão de registros médicos recentes como parte de todas as revisões alteradas. Isso significa que os casos em que as despesas médicas não foram pagas nos últimos dois anos não são os melhores candidatos para consideração de revisão alterada, pois exigirão o acúmulo de registros médicos dos médicos que atualmente tratam os requerentes.

De modo geral, a redução das restrições ajudará os empregadores a encerrar mais reservas e eliminar os pedidos de indenização por acidentes de trabalho de seus livros contábeis, garantindo ao mesmo tempo que os funcionários lesionados recebam cuidados adequados a longo prazo.

O que vem a seguir?

A equipe de conformidadedo SedgwickMedicareestá realizando uma análise abrangente dosdadosde pedidos de indenização por acidentes de trabalho para identificar possíveis oportunidades de revisões alteradas em nome de nossos clientes. Os membros da nossa equipe do Medicare trabalharão em estreita colaboração com os examinadores de pedidos de indenização designados para determinar a adequação e a viabilidade antes de entrar em contato com os clientes sobre essas oportunidades. Esse processo levará várias semanas, mas os clientes podem nos enviar os casos por e-mail para o endereço abaixo.

Alguma novidade sobre o contratante para a revisão da compensação dos trabalhadores?

Já que estamos falando sobre reservas do Medicare, gostaria de compartilhar outra notícia. No meuúltimo blog, há alguns meses, mencionei que o CMS deveria anunciar a qualquer momento seu novo contratado para revisão de indenizações trabalhistas (WCRC), cuja função é revisar e aprovar os MSAs de WC. A Capitol Bridge LLC atua como WCRC desde 2017, e o CMS emite uma solicitação de propostas para novos contratados aproximadamente a cada cinco anos.

Surpreendentemente, a CMS confirmou sua decisão de manter a Capitol Bridge como WCRC. Isso é surpreendente porque a CMS substituiu a WCRC por um novo contratado em todas as vezes anteriores em que abriu licitação. Por outro lado, manter a mesma WCRC oferece alguma estabilidade no processo de aprovação da CMS; o setor não precisará se preocupar imediatamente em passar por um processo complicado para acomodar um novo contratado.

No entanto, observamos um problema surgir com a Capitol Bridge nos últimos meses: eles começaram a usar um segundo subcontratado de enfermagem para revisar os MSAs, enquanto antes usavam apenas um. Seria de se esperar que ambos os subcontratados seguissem os mesmos processos e procedimentos de aprovação do CMS para garantir resultados consistentes. No entanto, os membros da nossa equipe de conformidade com o Medicare estão observando diferenças sutis entre as revisões dos dois subcontratados, o que requer nossa atenção e análise contínuas. Estamos trabalhando internamente para garantir que nossos MSAs sejam aprovadosindependentementede qual prestador os receba, para que essas discrepâncias não afetem a confiabilidade dos serviços que prestamos aos clientes.

Como sempre, continuamos acompanhando as normas de conformidadedo Medicaree manteremos você informado sobre quaisquer desenvolvimentos significativos que possam afetar seu programa de reclamações. Nossa equipe interna de especialistas está pronta para ajudá-lo com reservas, penhoras, relatórios ou outras necessidades relacionadas ao Medicare.

> Saiba mais — leia sobre nossas soluções de conformidade com o Medicare ou entre em contato conosco pelo e-mail[email protected]