2024 年 11 月 5 日
识别、调查和追查可疑的欺诈性索赔对于公司的财务和声誉稳定至关重要。今年早些时候，我的同事发表了一篇博客，论述了近年来保险欺诈呈指数级上升的趋势，以及将欺诈视为 "无害 "犯罪的错误社会态度。在此，我想以这些论点为基础，探讨世界各地的保险公司、理赔审查员、公司、调查员和执法部门在打击欺诈行为时所处的监管环境。
问题的范围
据反保险欺诈联盟称，仅在美国，每年因保险欺诈造成的损失就高达 3090 亿美元。这是一个惊人的数字--尤其是考虑到十年前每年的数字约为 800 亿美元。再细分一下，与财产和意外伤害保险索赔相关的欺诈性支付估计每年总额达 450 亿美元（其中汽车盗窃占 74 亿美元）；工伤赔偿欺诈每年约为 340 亿美元。
虽然国外的数字略低，但保险欺诈仍是全球企业在维护财务和声誉稳定方面面临的重大挑战。根据 2017 年的 一项 估计（如今的数字可能更高），欺诈性赔付每年给欧洲造成超过 130 亿欧元（约 140 亿美元）的损失。
这些数字听起来可能令人难以承受，但希望并没有破灭。打击欺诈的战略方法可以非常有效！其中一种方法就是监管。
美国景观
随着 1994 年《保险欺诈预防法》的颁布，保险欺诈在美国成为一种联邦犯罪。自 2001 年以来，保险欺诈一直由全美保险专员协会（NAIC）监管，该协会通过制定标准和最佳做法以及提供持续监督来管理保险业。
50 个州中的每个州都设有一个保险部（DOI），负责根据 NAIC 的指导方针和法规管理其管辖范围内的保险业务。每个州的保险部门都设有欺诈部门，为保险公司、自保实体和第三方索赔管理机构（TPAs）提供报告可疑保险欺诈行为的指南。由于每个州都有自己的报告要求和联络点，许多在多个辖区内运营的大型机构选择与 TPA（如 Sedgwick）合作，帮助他们管理各种 DOI 关系和合规要求。
在美国的监管环境中，一些组织在支持打击保险欺诈方面发挥着关键作用。其中两个协会是反保险欺诈联盟（Coalition Against Insurance Fraud）和国家保险犯罪局（National Insurance Crime Bureau）。这两个非营利组织都致力于通过培训、立法宣传和提高公众意识来预防和阻止保险欺诈。
该联盟的成员包括保险公司、TPA、政府机构和立法者，致力于制定反欺诈立法、教育公众、提供反欺诈建议，并充当监管指南的资源库。此外，他们还就保险欺诈的经济影响、反欺诈技术以及使用数据打击欺诈的道德规范等主题开展重要研究。
NICB 的成员包括 1,200 多家财产保险公司、车辆租赁和金融公司、汽车拍卖公司和自保组织。他们与国内和国际执法部门、技术专家、政府官员、检察官和公众合作开展调查，共同努力打击保险犯罪。
比较分析
虽然美国在打击欺诈方面促进了州际协调和跨机构合作，但国际方面的情况却更加支离破碎。其他国家很少有针对保险欺诈的中央机构和强制报告要求。许多国家都有私人机构，如法国的反保险欺诈局（ALFA），负责收集数据并报告保险欺诈对本国经济的影响。
一个积极的方面是，各国及其执法机构之间的数据共享正在增加。自 2019 年以来，这些努力已经产生了 6 万多个欺诈警报。然而，一些国家（尤其是欧盟国家）仍以隐私问题为由，对共享信息保持缄默。
美国和国外处理保险欺诈的另一个细微差别与调查方式有关。在美国，监视是一种标准技术，用于确认欺诈活动的嫌疑；由于美国系统的复杂性，它在工伤赔偿中尤为常见。但在以财产和汽车索赔为主的许多其他国家，保险公司出于对声誉的考虑而避免使用监控手段。他们认为，如果在监控过程中被发现，他们的品牌就会受到打击。
塞奇威克提供帮助
近年来，随着保险欺诈行为的增多，我们扩大了调查和反欺诈能力，以帮助世界各地的客户。
- 在美国，我们的 SIU 由 80 名专家同事组成，他们在减少理赔欺诈、浪费和滥用方面拥有超过 1000 年的丰富经验。我们还与 18 家领先供应商建立了合作伙伴关系，这些供应商在全国范围内提供 3,000 多个调查资源网络。除了开展监督和调查外，我们还支持公司和保险公司应对复杂的监管环境和合规要求，经常充当客户和监管机构之间的代言人。
- 在国际上，我们继续扩大业务，目前在10个国家拥有塞奇威克反欺诈专家：比利时、法国、香港、爱尔兰、马来西亚、荷兰、葡萄牙、南非、西班牙和英国。我们的团队熟知世界各地的监管要求和文化敏感性，致力于帮助客户降低欺诈成本。
您可以访问我们的网站，进一步了解 Sedgwick 在帮助公司打击索赔欺诈方面所做的战略性创新努力。如果我们能为贵公司提供帮助，请联系我们的团队（通过页面底部的表格）或给我发电子邮件。
