Indemnización de los trabajadores

Principales observaciones

El volumen de siniestros de WC disminuyó un 0,6% de 2023 a 2024. Excluyendo los siniestros COVID-19 -para los que la declaración de emergencia de salud pública en EE.UU. finalizó el 11 de mayo de 2023- el volumen aumentó un 1,8% de 2023 a 2024.  

El número de reclamaciones COVID-19 recibidas durante los últimos 12 meses disminuyó aproximadamente un 78% en comparación con el año fiscal 2023. El sector sanitario siguió teniendo la mayor proporción de reclamaciones COVID-19 durante este periodo. 

El promedio pagado por siniestro de indemnización aumentó un 10,2% en 2024, con incrementos en todas las categorías pagadas. Excluyendo los siniestros de COVID-19, el aumento del promedio pagado por siniestro de indemnización fue del 9,4%, lo que demuestra el impacto continuado de COVID-19 en los resultados de WC.  

La tasa de litigiosidad de los siniestros de indemnización aumentó del 11,9% al 12,6%. El promedio de gastos por siniestro litigioso aumentó un 5,3% y el de siniestros no litigiosos un 9,7%.  

Los índices globales de cierre y duración de los siniestros del WC en 2024 fueron coherentes con los resultados de 2023. 

Mercado

Según el informe "State of the Line" del NCCI, publicado el 14 de mayo de 2024, durante su Simposio Anual Insights, el WC sigue siendo el segmento más rentable de la línea de seguros comerciales de propiedad y accidentes (P&C). Entre los datos clave de este informe, elaborado a partir de los resultados de las aseguradoras de los 38 estados en los que el NCCI recomienda las tarifas de WC, se incluyen:   

-	WC sigue teniendo la mayor rentabilidad de suscripción de todas las líneas de P&C mostradas, con un ratio combinado neto del año natural del 86% y una ganancia operativa de 23 puntos en 2023: una ganancia de suscripción del 14% combinada con una ganancia de inversión del 9%.
-	Los cambios de gravedad se consideraron moderados para 2023, con aumentos del 2% para la gravedad de los siniestros médicos y del 5% para la gravedad de los siniestros de indemnización.
-	El ratio combinado del año siniestral WC 2023 es del 98%, y los años anteriores siguen experimentando una evolución a la baja de las reservas.

A pesar de sus puntos fuertes, los datos presentan varios problemas que el mercado de WC debe sortear, como:     

-	La frecuencia de siniestros con baja disminuyó un 8% el año pasado, lo que supone más del doble de la disminución media a largo plazo.
-	La cuota de los trabajadores en el total de primas netas del sector de P&C ha disminuido de casi el 8% al 5% de 2003 a 2023.
-	La prima neta emitida para el mercado de seguros de WC creció solo un 1% de 2022 a 2023, de 42.500 millones de dólares en 2022 a 43.000 millones de dólares en 2023.

-	El ratio combinado proyectado para el año siniestral aumentó dos puntos hasta el 111% en 2023, el cuarto año consecutivo de ratio combinado superior al 100%.
-	El coste medio de las indemnizaciones sigue aumentando, impulsado principalmente por el incremento de los niveles salariales medios, el estancamiento de los índices de liquidación y la mayor duración media, con aumentos previstos hasta 2026.
-	Los costes medios asignados de los gastos de ajuste de pérdidas aumentaron bruscamente en 2022 y 2023, impulsados por el aumento de los litigios en todo el estado.

Volumen de reclamaciones

Los datos de Sedgwick para el ejercicio 2024 reflejan una disminución del 0,6% en el recuento total de siniestros en comparación con 2023 cuando se incluyen los siniestros de COVID-19.

Excluyendo los siniestros de COVID-19, Sedgwick registró un aumento del 1,8% en el recuento total de siniestros de 2023.

Los volúmenes de Sedgwick para el ejercicio 2024 reflejan la moderación de las ganancias de empleo en el mercado laboral estadounidense, con un aumento del desempleo hasta el 4,3% desde el 3,5% del año anterior. Además, más de tres años después del inicio de la pandemia, el número de casos de COVID-19 y de víctimas mortales sigue siendo bajo a pesar de un reciente repunte.

Desde la perspectiva del mercado laboral, el empleo varía según el sector y la jurisdicción. Según el "Resumen de la situación del empleo" de la Oficina de Estadísticas Laborales (BLS), publicado el 2 de agosto de 2024, el empleo siguió tendiendo al alza en los sectores de la asistencia sanitaria, la construcción y el transporte y almacenamiento. Los recuentos de siniestros de Sedgwick sólo aumentaron en 2024 en los sectores de transportistas, construcción, productos de papel y transporte.

El informe "The Economics Daily" de BLS, publicado el 29 de julio de 2024, informó de que Texas, California y Florida tuvieron los mayores aumentos de empleo de junio de 2023 a junio de 2024. Los mayores cambios porcentuales en el empleo se produjeron en Carolina del Sur, Missouri y Nevada. Los datos de Sedgwick reflejan que el mayor cambio porcentual en el volumen de siniestros se produjo en Virginia, Texas y Nueva York.

El porcentaje de siniestros indemnizables siguió disminuyendo en el ejercicio 2024 en un 0,3% y se aproxima a los niveles anteriores a la pandemia.

* AAPC = Variación porcentual media anual
* NCCI normaliza los datos con el recuento de empleados o la nómina.
* El informe WCIRB normaliza los datos con el número de empleados o la nómina.

Excluyendo los siniestros COVID-19, el promedio pagado por siniestro de indemnización aumentó un 9,4% en el ejercicio 2024 con respecto al ejercicio 2023. La media pagada por los siniestros COVID-19 reduce mínimamente la media pagada por siniestro de indemnización. Esto refleja el efecto decreciente que los siniestros COVID-19 tienen sobre la media pagada por siniestro de indemnización.

El filtro estatal de la herramienta de inflación del salario medio semanal (SST) permite comparar el SST por estado. Según el "Índice de Costes Laborales" del BLS publicado el 31 de julio de 2024, los sueldos y salarios aumentaron un 6,5% para los trabajadores sindicados durante el periodo de 12 meses que finalizó en junio de 2024 y un 3,8% para los trabajadores no sindicados. En 2024, 22 estados aumentaron su salario mínimo según el rastreador de salario mínimo del Instituto de Política Económica, aumentando el salario de unos 9,9 millones de trabajadores.

Cabe señalar que la mayoría de los Estados indexan anualmente su prestación máxima de indemnización al salario semanal medio estatal (SAWW) para evitar que la inflación erosione el nivel de las prestaciones de los trabajadores. Por consiguiente, los costes de las prestaciones de indemnización variarán según la jurisdicción.

Los pagos de prestaciones de indemnización, que se calculan en función de los salarios devengados, aumentaron un 5,7% por reclamación de indemnización en 2024. Nuestro análisis de la inflación de la incapacidad temporal total (ITT) pagada por día indica un aumento del 3,8% para el ejercicio 2024 en comparación con el ejercicio 2023. Los sectores de la construcción (+10,9%), el sector público (+5,2%) y el transporte (+5,1%) experimentaron los mayores aumentos.

La tasa de solicitudes de indemnización con al menos un día de pagos TTD disminuyó tanto en el AF 2023 como en el AF 2024, lo que refleja una normalización del sistema a niveles anteriores a la pandemia.

Gastos médicos

El promedio de servicios médicos pagados por reclamación de indemnización aumentó un 9,5% en el ejercicio 2024 con respecto al ejercicio 2023.

Los costes médicos dependen principalmente de una combinación de utilización y precio. El componente del precio de los pagos médicos en virtud del sistema de WC está muy regulado por cada Estado, lo que da lugar a diferencias sustanciales en los precios pagados por los servicios médicos en los distintos Estados. Nuestro análisis de la inflación médica indicó un aumento del 3,1% en la variación del precio por servicio entre los ejercicios 2023 y 2024.

Los servicios médicos categorizados como evaluación y gestión, fisioterapia, cirugía y radiología siguieron siendo los principales impulsores del crecimiento de los costes médicos medios pagados en 2024.

Aunque la mayor parte de los costes médicos de los WC están controlados por las tarifas estatales, los servicios no cubiertos por las tarifas, como los equipos médicos duraderos, la asistencia, los cuidados de larga duración y el transporte, están experimentando importantes aumentos de costes.

Los proveedores están presionando para que se revisen las tarifas a fin de cubrir sus crecientes costes de mano de obra y material, y los estados están respondiendo. Por ejemplo, el proyecto de ley 362 del Senado de Florida aumenta el importe máximo de reembolso (MRA) para los médicos del 110% al 175% y aumenta el MRA para los procedimientos quirúrgicos del 140% al 210% del importe de reembolso permitido por Medicare.

La media de servicios médicos pagados por Sedgwick por siniestro de indemnización para el ejercicio 2024 aún no puede compararse con la del sector.

La duración de las prestaciones de indemnización, otro componente de los costes de indemnización, se mantuvo estable en el ejercicio 2024 en comparación con el ejercicio 2023.

Según el informe "2024 State of the System" de la WCIRB, la duración media de los siniestros en California sigue siendo superior a la de otros estados. Esto se debe a una notificación más lenta de los siniestros, unos índices de liquidación más bajos y unos costes de fricción más elevados, en particular los costes médico-legales.

Los honorarios de los abogados defensores representan el 83% de los honorarios legales y la media pagada aumentó aproximadamente un 6% en el ejercicio 2024.

En el ejercicio 2024, los índices de litigios por siniestros de indemnización aumentaron, mostrando un incremento constante en la era post-pandémica. El informe "2024 State of the System" de la WCIRB de California muestra un fuerte aumento de los gastos medios asignados de ajuste de siniestros impulsado por el aumento de los litigios en todo el estado.

Dado que históricamente los siniestros litigados cuestan más, el aumento de la tasa de litigiosidad por siniestro se traduce en un incremento de las indemnizaciones y los gastos médicos.

Consideraciones futuras

WC está siendo testigo de cambios transformadores que se siguen de cerca.

Cambios en el mercado laboral

La pandemia de COVID-19 provocó cambios en el mercado laboral y en los salarios que, sin duda, han repercutido en el SMI.

La reducción de la permanencia media en el puesto de trabajo debido a que los trabajadores se trasladan a nuevos empleos, ocupaciones e industrias tiende a aumentar la frecuencia de las lesiones y también puede afectar a su gravedad, ya que los índices de lesiones varían según las industrias. NCCI sugiere que este aumento puede verse compensado por la menor frecuencia de lesiones relacionadas con el trabajo que experimentan los trabajadores a distancia.

Los cambios demográficos, como la distribución por edades de los trabajadores en determinados sectores debido a la jubilación anticipada, también pueden afectar a la frecuencia y gravedad de las lesiones. Según un estudio de Pew Research, aproximadamente uno de cada cinco estadounidenses de 65 años o más (19%) trabajaba en 2023, lo que supone casi el doble de la proporción de los que trabajaban hace 35 años. Las mujeres representan el 46% de todos los trabajadores de 65 años o más.

A medida que se mantienen estas tendencias laborales, la atención a la seguridad, la formación y los programas de reincorporación al trabajo adquieren más importancia que nunca.

Accesibilidad y costes médicos

Se prevé que los costes médicos y su gravedad aumenten en el futuro impulsados por diversos factores.

El Centro Nacional de Análisis del Personal Sanitario calcula una escasez de hasta 81.180 médicos a tiempo completo en 2035. También se prevé una escasez de enfermeras diplomadas (RN) hasta 2030. Estas previsiones de escasez de personal sanitario afectarán inevitablemente a la accesibilidad de la asistencia sanitaria, especialmente en las zonas no metropolitanas. Los datos de Sedgwick ya muestran ligeros aumentos en el desfase entre la fecha de pérdida y la(s) primera(s) fecha(s) de servicio de determinados tratamientos médicos, con variaciones en los resultados según el estado.

Se espera que el aumento del uso de enfermeras profesionales (NP) y asistentes médicos (PA) mitigue la escasez en algunas especialidades. Se espera que estas profesiones, incluidas las enfermeras tituladas, tengan excedentes en 2035.

Otro factor que influye en la accesibilidad y los costes médicos es la consolidación del mercado sanitario. El reciente estudio del WCRI "Impact of Vertical Integration in Workers' Compensation" (Impacto de la integración vertical en la indemnización por accidentes de trabajo) reveló que los trabajadores reciben más atención médica y acuden a más proveedores. Esto da lugar a pagos médicos más elevados por siniestro y a una mayor duración de la incapacidad temporal cuando son tratados por médicos de centros propiedad de hospitales y sistemas sanitarios.

Los avances médicos son a menudo eficaces para mejorar los resultados, pero suelen ser costosos. Un ejemplo es la introducción de nuevos medicamentos de marca única que no tienen un medicamento genérico equivalente disponible en el mercado, como la clase de agonistas GLP-1 de medicamentos para adelgazar conocidos bajo las marcas Ozempic y Trulicity o el medicamento para la migraña Aimovig.

UN ENTORNO NORMATIVO MÁS ESTRICTO

Las legislaturas se reunieron este año en todos los estados excepto Montana, Nevada, Dakota del Norte y Texas para promulgar numerosos proyectos de ley que afectan directamente a la gestión y los costes de los siniestros de WC.

La exposición a las sanciones sigue aumentando debido a los cambios legislativos y reglamentarios promulgados, junto con una mayor supervisión electrónica de los resultados.

Mientras tanto, en varios estados se han producido cambios en la dirección de las agencias estatales de WC, y se prevén más cambios debido a las jubilaciones y a las próximas elecciones.

ELECCIONES 2024

Los seguros están regulados principalmente a nivel estatal, por lo que las elecciones estatales suelen tener un impacto más directo en el sector. En 2024, habrá elecciones a gobernador en 11 estados y dos territorios: Delaware, Indiana, Misuri, Montana, Carolina del Norte, Dakota del Norte, Nuevo Hampshire, Utah, Vermont, Washington, Virginia Occidental, Samoa Americana y Puerto Rico. Además, se eligen comisarios de seguros en Delaware, Carolina del Norte, Dakota del Norte y Washington.

IMPACTO DE LA NORMATIVA FEDERAL

Aunque en Estados Unidos el WC se controla y administra en gran medida a nivel estatal, la legislación y las decisiones judiciales a nivel federal repercuten a veces en el sistema estatal de WC.

Norma del contratista independiente

El 10 de enero de 2024, el Departamento de Trabajo de EE.UU. (DOL) anunció la publicación de una norma final que anula el estatus de contratista independiente en virtud de la Ley de Normas Laborales Justas (FLSA 2021 IC Rule). El 11 de marzo de 2024, la sustituyó por un análisis de seis factores utilizado por los tribunales para determinar si un trabajador es un empleado o un contratista independiente.

La norma final sólo revisa la interpretación del DOL en virtud de la FLSA y no tiene ningún efecto sobre otras leyes -federales, estatales o locales- que utilizan normas diferentes para la clasificación de contratista independiente, incluidas las leyes estatales de WC.

Actualmente existen al menos cuatro recursos legales contra esta norma y se han presentado proyectos de ley en el Congreso. El impacto de este cambio de norma en el WC estatal, si lo hubiera, es incierto.

Niveles salariales y de compensación

El 23 de abril de 2024, el DOL anunció una norma definitiva, "Definición y delimitación de las exenciones para los empleados ejecutivos, administrativos, profesionales, de ventas externas e informáticos", que entró en vigor el 1 de julio de 2024. Esta norma aumentó los umbrales salariales para las exenciones de horas extraordinarias de la FLSA para los empleados ejecutivos, administrativos, profesionales (EAP) y altamente remunerados y proporcionó un mecanismo para actualizar los umbrales salariales. Se calcula que esta nueva norma afectará a 4,3 millones de trabajadores.

El aumento de los salarios de los trabajadores exentos incrementará las primas del WC en función de la clasificación del empleado, así como la exposición a las prestaciones de indemnización. Sin embargo, es importante tener en cuenta que, a excepción de cuatro estados (Delaware, Pensilvania, Nevada y Utah), el pago de las horas extraordinarias puede reducirse a tiempo ordinario al determinar las primas del WC, y las horas extraordinarias no siempre se incluyen en la determinación del AWW.

DECISIONES JUDICIALES

En el sistema estadounidense, los tribunales son los únicos facultados para interpretar la ley, determinar su constitucionalidad y aplicarla a casos concretos cuando hay controversias. A menudo, estas decisiones tienen implicaciones de gran alcance.

El 28 de junio de 2024, la decisión del Tribunal Supremo de EE.UU. en el caso Loper Bright Enterprises contra Raimondo (nº 22-451) anuló un antiguo requisito que se remonta a 1984, la doctrina Chevron, según la cual los tribunales deben deferirse a las interpretaciones razonables de las agencias federales de estatutos ambiguos. El alto tribunal sostuvo que la Ley de Procedimiento Administrativo (APA) exige que los tribunales ejerzan su juicio independiente para decidir si un organismo ha actuado dentro de sus competencias legales.

Esta decisión tendrá un impacto significativo en la forma en que los tribunales inferiores evaluarán las impugnaciones de cualquier reglamento emitido por cualquier agencia reguladora, incluyendo:

-	Nueva normativa del DOL
-	Nueva prohibición de acuerdos de no competencia de la Comisión Federal de Comercio
-	Nueva norma OSHA de prevención de lesiones y enfermedades causadas por el calor en lugares de trabajo interiores y exteriores
-	Métodos de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid para proteger los intereses de Medicare en los casos de WC
-	Interpretación de la Ley Longshore y sus extensiones por el Director de la Oficina de Programas de Indemnización de los Trabajadores

Un riesgo que hay que vigilar es la posible incoherencia debida a que distintos tribunales interpreten de manera diferente la misma normativa.