Indemnización por accidente laboral

Observaciones clave

El volumen de reclamaciones por COVID-19 disminuyó un 0,6 % entre 2023 y 2024. Si se excluyen las reclamaciones relacionadas con la COVID-19 —para las que la declaración de emergencia de salud pública en EE. UU. finalizó el 11 de mayo de 2023—, el volumen aumentó un 1,8 % entre 2023 y 2024.  

El número de reclamaciones relacionadas con la COVID-19 recibidas en los últimos 12 meses se redujo en aproximadamente un 78 % en comparación con el ejercicio fiscal 2023. El sector sanitario siguió registrando la mayor proporción de reclamaciones relacionadas con la COVID-19 durante este periodo. 

El importe medio pagado por reclamación de indemnización aumentó un 10,2 % en 2024, con incrementos en todas las categorías de pagos. Si se excluyen las reclamaciones relacionadas con la COVID-19, el aumento del importe medio pagado por reclamación de indemnización fue del 9,4 %, lo que pone de manifiesto el impacto continuado de la COVID-19 en los resultados de la seguridad social laboral.  

La tasa de litigios por reclamaciones de indemnización aumentó del 11,9 % al 12,6 %. El gasto medio por reclamación de indemnización litigada aumentó un 5,3 %, mientras que el de las reclamaciones de indemnización no litigadas aumentó un 9,7 %.  

Las tasas generales de resolución y duración de las reclamaciones por accidentes laborales en 2024 se mantuvieron en línea con los resultados de 2023. 

Mercado

Según el informe «State of the Line» de la NCCI, publicado el 14 de mayo de 2024 durante su Simposio Anual de Análisis, el seguro de accidentes laborales sigue siendo el segmento más rentable de la línea de seguros Daños accidentes (P&C) para empresas. Entre las principales conclusiones de este informe, elaboradas a partir de los resultados de las aseguradoras en los 38 estados en los que la NCCI recomienda las tarifas de seguros de accidentes laborales, se incluyen:   

•	WC sigue registrando la mayor rentabilidad técnica de todas las líneas de seguros generales analizadas, con un índice combinado neto del año natural del 86 % y una ganancia operativa de 23 puntos en 2023 —una ganancia técnica del 14 % combinada con una ganancia por inversiones del 9 %—.
•	Se consideró que los cambios en la gravedad serían moderados para 2023, con un aumento del 2 % en la gravedad de las reclamaciones médicas y del 5 % en la gravedad de las reclamaciones de indemnización.
•	El índice combinado del año de siniestros 2023 de WC es del 98 %, y las reservas de los años anteriores siguen registrando una evolución a la baja.

A pesar de sus puntos fuertes, los datos plantean varios retos que el mercado de WC debe afrontar, tales como:     

•	La frecuencia de las reclamaciones por accidentes con baja laboral se redujo un 8 % durante el último año, lo que supone más del doble de la disminución media a largo plazo.
•	La cuota de los trabajadores en el total de primas netas del sector de seguros generales ha disminuido de casi el 8 % al 5 % entre 2003 y 2023.
•	Las primas netas suscritas en el mercado de seguros de accidentes laborales aumentaron solo un 1 % entre 2022 y 2023, pasando de 42 500 millones de dólares en 2022 a 43 000 millones de dólares en 2023.

•	El índice combinado previsto para el año del siniestro aumentó dos puntos hasta situarse en el 111 % en 2023, lo que supone el cuarto año consecutivo en el que dicho índice supera el 100 %.
•	Los costes medios de las indemnizaciones siguen aumentando, impulsados principalmente por el incremento de los salarios medios, el estancamiento de las tasas de liquidación y el alargamiento de la duración media, y se prevé que sigan aumentando hasta 2026.
•	Los costes medios de los gastos de liquidación de siniestros asignados aumentaron considerablemente en 2022 y 2023, impulsados por el incremento de los litigios en todo el estado.

Volumen de reclamaciones

Los datos de Sedgwick correspondientes al ejercicio fiscal 2024 reflejan una disminución del 0,6 % en el número total de reclamaciones en comparación con 2023, si se incluyen las reclamaciones relacionadas con la COVID-19.

Sin tener en cuenta las reclamaciones relacionadas con la COVID-19, Sedgwick registró un aumento del 1,8 % en el número total de reclamaciones con respecto a 2023.

Los datos de Sedgwick correspondientes al ejercicio fiscal 2024 reflejan una moderación en el crecimiento del empleo en el mercado laboral estadounidense, con una tasa de desempleo que ha subido al 4,3 % desde el 3,5 % registrado un año antes. Además, tras más de tres años de pandemia, el número de casos y fallecimientos por COVID-19 sigue siendo bajo, a pesar del reciente repunte.

Desde el punto de vista del mercado laboral, el empleo varía según el sector y la jurisdicción. Según el «Resumen de la situación del empleo» de la Oficina de Estadísticas Laborales (BLS), publicado el 2 de agosto de 2024, el empleo siguió mostrando una tendencia al alza en los sectores de la asistencia sanitaria, la construcción y el transporte y el almacenamiento. El número de siniestros de Sedgwick solo aumentó en 2024 en los sectores de las aseguradoras, la construcción, los productos de papel y el transporte.

El informe «The Economics Daily» de la Oficina de Estadísticas Laborales (BLS), publicado el 29 de julio de 2024, indicaba que Texas, California y Florida registraron el mayor aumento de empleo entre junio de 2023 y junio de 2024. Las mayores variaciones porcentuales en el empleo se produjeron en Carolina del Sur, Misuri y Nevada. Los datos de Sedgwick reflejan que las mayores variaciones porcentuales en el volumen de reclamaciones se produjeron en Virginia, Texas y Nueva York.

La proporción de reclamaciones de indemnización siguió disminuyendo en el ejercicio fiscal 2024 en un 0,3 % y se está acercando a los niveles previos a la pandemia.

* AAPC = Variación porcentual media anual
* El NCCI normaliza los datos en función del número de empleados o de la masa salarial.
* El informe del WCIRB normaliza los datos en función del número de empleados o de la masa salarial.

Si se excluyen las reclamaciones relacionadas con la COVID-19, el importe medio pagado por reclamación de indemnización en el ejercicio fiscal 2024 aumentó un 9,4 % con respecto al ejercicio fiscal 2023. El importe medio pagado por las reclamaciones relacionadas con la COVID-19 reduce mínimamente el importe medio pagado por reclamación de indemnización. Esto refleja el efecto cada vez menor que tienen las reclamaciones relacionadas con la COVID-19 sobre el importe medio pagado por reclamación de indemnización.

El filtro por estado de la herramienta de inflación del salario medio semanal (AWW) permite comparar el AWW por estado. Según el «Índice de costes laborales» de la Oficina de Estadísticas Laborales (BLS), publicado el 31 de julio de 2024, los sueldos y salarios aumentaron un 6,5 % para los trabajadores sindicados durante el periodo de 12 meses que finalizó en junio de 2024, y un 3,8 % para los trabajadores no sindicados. En 2024, 22 estados aumentaron su salario mínimo según el rastreador de salarios mínimos del Instituto de Política Económica, lo que supuso un aumento salarial para unos 9,9 millones de trabajadores.

Cabe destacar que la mayoría de los estados indexan anualmente el importe máximo de la prestación por desempleo al salario semanal medio estatal (SAWW) para evitar que la inflación reduzca el nivel de las prestaciones de los trabajadores. Por consiguiente, el coste de las prestaciones por desempleo variará según la jurisdicción.

Los pagos de prestaciones por indemnización, que se calculan en función de los salarios percibidos, aumentaron un 5,7 % por cada solicitud de indemnización en 2024. Nuestro análisis de la inflación de la incapacidad total temporal (ITT) pagada por día indicó un aumento del 3,8 % para el ejercicio fiscal 2024 en comparación con el ejercicio fiscal 2023. Los sectores de la construcción (+10,9 %), el sector público (+5,2 %) y el transporte (+5,1 %) experimentaron los mayores aumentos.

La tasa de solicitudes de indemnización con al menos un día de prestaciones por incapacidad temporal total disminuyó tanto en el ejercicio fiscal 2023 como en el 2024, lo que refleja una normalización del sistema hasta los niveles previos a la pandemia.

Gastos médicos

El gasto medio en servicios médicos por reclamación de indemnización aumentó un 9,5 % en el ejercicio fiscal 2024 con respecto al ejercicio fiscal 2023.

Los costes médicos dependen principalmente de una combinación de la utilización y el precio. El componente de precio de los pagos médicos en el marco del sistema de indemnización por accidentes de trabajo está muy regulado por cada estado, lo que da lugar a diferencias sustanciales en los precios que se pagan por los servicios médicos entre unos estados y otros. Nuestro análisis de la inflación médica indicó un aumento del 3,1 % en el precio por servicio entre el ejercicio fiscal 2023 y el ejercicio fiscal 2024.

Los servicios médicos clasificados como evaluación y tratamiento, fisioterapia, cirugía y radiología siguieron siendo los principales factores que impulsaron el aumento de los costes médicos medios pagados en 2024.

Aunque la mayor parte de los gastos médicos de la WC están regulados por las tarifas estatales, los servicios que no están cubiertos por dichas tarifas —como el material médico duradero, la asistencia personal, los cuidados de larga duración y el transporte— están experimentando un aumento significativo de los costes.

Los proveedores están presionando para que se revisen las tarifas con el fin de cubrir sus crecientes costes de mano de obra y materiales, y los estados están respondiendo a estas demandas. Por ejemplo, el proyecto de ley 362 del Senado de Florida aumenta los límites máximos de reembolso (MRA) para los médicos del 110 % al 175 %, y eleva el MRA para las intervenciones quirúrgicas del 140 % al 210 % del importe de reembolso permitido por Medicare.

El importe medio de los servicios médicos abonados por Sedgwick por cada reclamación de indemnización correspondiente al ejercicio fiscal 2024 aún no puede compararse con el del sector.

La duración de las prestaciones por indemnización, otro componente de los costes de indemnización, se mantuvo estable en el ejercicio fiscal 2024 en comparación con el ejercicio fiscal 2023.

Según el informe «2024 State of the System» del WCIRB, California sigue registrando una duración media de los siniestros más prolongada en comparación con otros estados. Esto se debe a una menor rapidez en la notificación de los siniestros, a unas tasas de liquidación más bajas y a unos costes de fricción más elevados, en particular los costes médico-legales.

Los honorarios de los abogados defensores representan el 83 % de los gastos legales, y la media pagada aumentó aproximadamente un 6 % en el ejercicio fiscal 2024.

En el ejercicio fiscal 2024, aumentaron las tasas de litigios por reclamaciones de indemnización, lo que refleja un incremento constante en la era pospandémica. El informe «2024 State of the System» de la WCIRB de California muestra un fuerte aumento en el gasto medio asignado a la liquidación de siniestros, impulsado por el incremento de los litigios en todo el estado.

Dado que, históricamente, las reclamaciones que llegan a los tribunales son más costosas, el aumento de la tasa de litigios por reclamación se traduce en un incremento de los costes de indemnización y de asistencia médica.

Consideraciones futuras

WC está experimentando cambios transformadores que se siguen muy de cerca.

Cambios en el mercado laboral

La pandemia de COVID-19 provocó cambios en el mercado laboral y en los salarios que, sin duda, han repercutido en la indemnización por accidente laboral.

La reducción de la permanencia media en el puesto de trabajo, debido a que los trabajadores cambian de empleo, de profesión y de sector, tiende a aumentar la frecuencia de las lesiones y también puede influir en su gravedad, ya que las tasas de lesiones varían según el sector. El NCCI sugiere que este aumento podría compensarse con la menor frecuencia de lesiones laborales que sufren los trabajadores a distancia.

Los cambios demográficos, como la evolución de la distribución por edades de los trabajadores en determinados sectores debido a las jubilaciones anticipadas, también pueden influir en la frecuencia y la gravedad de las lesiones. Según un estudio de Pew Research, aproximadamente uno de cada cinco estadounidenses de 65 años o más (el 19 %) estaba trabajando en 2023, lo que supone casi el doble de la proporción de personas que trabajaban hace 35 años. Las mujeres representan el 46 % del total de trabajadores de 65 años o más.

A medida que estas tendencias laborales continúan, la atención a la seguridad, la formación y los programas de reincorporación al trabajo cobran más importancia que nunca.

Accesibilidad y costes de la asistencia sanitaria

Se prevé que los gastos médicos y la gravedad de las enfermedades aumenten en el futuro debido a diversos factores.

El Centro Nacional de Análisis del Personal Sanitario estima que en 2035 habrá una escasez de hasta 81 180 médicos a tiempo completo. También se prevé una escasez de enfermeras tituladas (RN) hasta 2030. Esta escasez prevista en el sector sanitario afectará inevitablemente a la accesibilidad a la asistencia sanitaria, especialmente en las zonas no metropolitanas. Los datos de Sedgwick ya muestran un ligero aumento en el lapso de tiempo entre la fecha de la pérdida y la(s) primera(s) fecha(s) de prestación de determinados tratamientos médicos, con variaciones en los resultados según el estado.

Se prevé que el mayor recurso a enfermeras especializadas (NP) y auxiliares médicos (PA) mitigue la escasez de personal en algunas especialidades. Se prevé que estas profesiones, incluidas las enfermeras tituladas (RN), registren un exceso de personal para 2035.

Otro factor que influye en la accesibilidad a la asistencia médica y en los costes es la consolidación del mercado sanitario. El reciente estudio del WCRI titulado «Impacto de la integración vertical en la indemnización por accidentes de trabajo» reveló que los trabajadores reciben más atención médica y acuden a más profesionales sanitarios. Esto se traduce en mayores gastos médicos por reclamación y en una mayor duración de la incapacidad temporal cuando el tratamiento lo imparten médicos en centros propiedad de hospitales y sistemas de salud.

Los avances médicos suelen ser eficaces para mejorar los resultados, pero suelen ser costosos. Un ejemplo es la introducción de nuevos medicamentos de marca de un único fabricante para los que no existe un genérico equivalente en el mercado, como los agonistas del GLP-1, una clase de medicamentos para la pérdida de peso comercializados bajo las marcas Ozempic y Trulicity, o el medicamento contra la migraña Aimovig.

ENTORNO NORMATIVO MÁS RIGUROSO

Este año se han reunido las asambleas legislativas de todos los estados, excepto Montana, Nevada, Dakota del Norte y Texas, para aprobar numerosos proyectos de ley que afectan directamente a la gestión y los costes de las reclamaciones por accidentes de trabajo.

El riesgo de sanciones sigue aumentando debido a los cambios legislativos y normativos aprobados, junto con una mayor supervisión electrónica del rendimiento.

Por otra parte, recientemente se han producido cambios en la dirección de las agencias estatales de seguridad social en varios estados, y se prevén más cambios debido a las jubilaciones y a las próximas elecciones.

ELECCIONES DE 2024

El sector de los seguros se regula principalmente a nivel estatal, por lo que las elecciones estatales suelen afectar al sector de forma más directa. En 2024 se celebrarán elecciones a gobernador en 11 estados y dos territorios: Delaware, Indiana, Misuri, Montana, Carolina del Norte, Dakota del Norte, Nuevo Hampshire, Utah, Vermont, Washington, Virginia Occidental, Samoa Americana y Puerto Rico. Además, se elegirán comisarios de seguros en Delaware, Carolina del Norte, Dakota del Norte y Washington.

REPERCUSIÓN DE LA NORMATIVA FEDERAL

Aunque en Estados Unidos la indemnización por accidentes de trabajo se controla y gestiona en gran medida a nivel estatal, la legislación y las sentencias judiciales a nivel federal a veces repercuten en el sistema estatal de indemnización por accidentes de trabajo.

Normativa sobre contratistas independientes

El 10 de enero de 2024, el Departamento de Trabajo de los Estados Unidos (DOL) anunció la publicación de una norma definitiva que deroga la figura del contratista independiente en virtud de la Ley de Normas Laborales Justas (Norma FLSA 2021 sobre contratistas independientes). El 11 de marzo de 2024, la sustituyó por un análisis basado en seis factores que utilizan los tribunales para determinar si un trabajador es un empleado o un contratista independiente.

La norma definitiva solo revisa la interpretación del Departamento de Trabajo (DOL) en virtud de la Ley de Normas Laborales Justas (FLSA) y no afecta a otras leyes —federales, estatales o locales— que aplican criterios distintos para la clasificación de los contratistas independientes, incluidas las leyes estatales sobre accidentes de trabajo.

En la actualidad hay al menos cuatro recursos judiciales contra esta norma, y se han presentado proyectos de ley en el Congreso. El impacto de este cambio normativo en la indemnización por accidentes de trabajo a nivel estatal, si es que lo hay, es incierto.

Niveles salariales y de remuneración

El 23 de abril de 2024, el Departamento de Trabajo (DOL) publicó una norma definitiva titulada «Definición y delimitación de las exenciones para empleados ejecutivos, administrativos, profesionales, de ventas externas y del sector informático», que entró en vigor el 1 de julio de 2024. Esta norma aumentó los umbrales salariales para las exenciones de horas extras de la FLSA para empleados ejecutivos, administrativos, profesionales (EAP) y con alta remuneración, y estableció un mecanismo para actualizar dichos umbrales. Se estima que esta nueva norma afectará a 4,3 millones de trabajadores.

El aumento de los salarios de los trabajadores exentos incrementará las primas del seguro de accidentes de trabajo en función de la clasificación del empleado, así como el riesgo de tener que pagar indemnizaciones. Sin embargo, es importante señalar que, con la excepción de cuatro estados (Delaware, Pensilvania, Nevada y Utah), las horas extras pueden reducirse a la tarifa normal a la hora de calcular las primas del seguro de accidentes de trabajo, y que las horas extras no siempre se incluyen en el cálculo del salario medio semanal (AWW).

RESOLUCIONES JUDICIALES

En el sistema estadounidense, los tribunales tienen la facultad exclusiva de interpretar la ley, determinar su constitucionalidad y aplicarla a casos concretos cuando surgen controversias. A menudo, estas decisiones tienen repercusiones de gran alcance.

El 28 de junio de 2024, la sentencia del Tribunal Supremo de los Estados Unidos en el caso Loper Bright Enterprises contra Raimondo (n.º 22-451) anuló un requisito de larga data que se remontaba a 1984, la doctrina Chevron, según la cual los tribunales deben acatar las interpretaciones razonables que las agencias federales hagan de las leyes ambiguas. El alto tribunal sostuvo que la Ley de Procedimiento Administrativo (APA) exige que los tribunales ejerzan su juicio independiente a la hora de decidir si una agencia ha actuado dentro de su autoridad legal.

Esta decisión tendrá un impacto significativo en la forma en que los tribunales inferiores evaluarán los recursos interpuestos contra cualquier normativa dictada por cualquier organismo regulador, entre ellos:

•	Nuevas normas del Departamento de Trabajo
•	Nueva prohibición de la Comisión Federal de Comercio sobre los acuerdos de no competencia
•	Nueva norma de la OSHA sobre la prevención de lesiones y enfermedades causadas por el calor en entornos de trabajo tanto al aire libre como en interiores
•	Métodos de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid para proteger los intereses de Medicare en los casos de indemnización por accidentes de trabajo
•	Interpretación de la Ley Longshore y sus ampliaciones por parte del director de la Oficina de Programas de Indemnización Laboral

Un riesgo que hay que tener en cuenta es la posibilidad de que se produzcan incoherencias debido a que distintos tribunales interpreten la misma normativa de forma diferente.