Indemnización por accidente laboral

Observaciones clave

El volumen de reclamaciones por accidentes laborales disminuyó un 3,5 % entre 2022 y 2023; sin embargo, si se excluyen las reclamaciones relacionadas con la COVID-19 (cuyo último repunte significativo se produjo a principios de 2022), el volumen aumentó un 2,6 % entre 2022 y 2023 y un 1 % con respecto a 2019.

Las reclamaciones relacionadas con la COVID-19 recibidas en 2023 disminuyeron un 85 % en comparación con 2022. El sector sanitario siguió registrando la mayor proporción de reclamaciones relacionadas con la COVID-19 en 2023. 

El importe medio pagado por reclamación de indemnización aumentó un 11,2 % en 2023. Si se excluyen las reclamaciones relacionadas con la COVID-19, el aumento del importe medio pagado por reclamación de indemnización fue del 8 %. Esto pone de manifiesto el impacto continuado, aunque cada vez menor, de la COVID-19 en los resultados del seguro de accidentes de trabajo.  

Las tasas generales de resolución y duración de las reclamaciones de indemnización por accidentes de trabajo en 2023 se mantuvieron en línea con los resultados de 2022.  

Mercado

El seguro de accidentes de trabajo, la línea comercial más importante de Estados Unidos, sigue registrando resultados positivos.

Según la «Actualización de los resultados financieros de la indemnización por accidentes de trabajo de 2023», publicada por el Consejo Nacional de Seguros de Indemnización (NCCI) el 1 de noviembre de 2023, «se prevé que el índice combinado de las aseguradoras privadas a nivel nacional para el año natural 2022 sea muy similar al de 2022, lo que supondría una década completa de índices combinados por debajo del 100 % en el ámbito de la indemnización por accidentes de trabajo».   

(El índice combinado es un indicador de rentabilidad que se utiliza habitualmente tanto para las aseguradoras individuales como para el sector en su conjunto.)

El informe sobre segmentos de mercado de A.M. Best, titulado «El seguro de accidentes laborales sigue siendo una fuente de beneficios para el sector de seguros Daños en EE. UU.», señala las siguientes tendencias:  

«La gravedad de los gastos médicos y de indemnización aumentó, pero la magnitud de estos incrementos fue menor que el aumento de los salarios. El aumento de la base de exposición salarial en el seguro de accidentes de trabajo permitió que el incremento de la gravedad de las reclamaciones se mantuviera dentro de unos límites razonables».

Sin embargo, los expertos del sector advierten de que la inflación podría alterar este entorno estable. Además, las bajadas de tarifas en todos los estados (excepto en Washington) en 2023 podrían provocar una reducción de los márgenes y poner a prueba la capacidad de las aseguradoras para mantener su rentabilidad. 

Volumen de reclamaciones

En el año natural 2023 se registró un aumento del 2,6 % en el número de reclamaciones, una vez excluidas las relacionadas con la COVID-19. No solo se ha producido una disminución sustancial del número de casos y fallecimientos por COVID-19, sino que, además, en 2023 expiraron las presunciones refutables en materia de indemnización por accidentes de trabajo en todos los estados.

De cara al futuro, se prevé que el impacto de la COVID-19 en las reclamaciones de indemnización por accidentes laborales siga disminuyendo.

Desde una perspectiva sectorial, el informe «Perspectivas económicas» del NCCI para el cuarto trimestre de 2023 destaca un crecimiento desigual del empleo, ya que los sectores económicos que representaron más del 80 % del crecimiento neto del empleo durante el año fueron: educación y sanidad; servicios de ocio y hostelería; y la administración pública. El número de siniestros registrados por Sedgwick solo aumentó en 2023 en los sectores de las aseguradoras, la construcción y el transporte.  

La proporción de reclamaciones por indemnización frente a las reclamaciones exclusivamente médicas se mantuvo estable en 2023 en comparación con 2022. Las reclamaciones por indemnización habían alcanzado anteriormente un máximo del 24,5 % en 2020. 

La tasa de litigios por reclamaciones de indemnización aumentó del 10,9 % en 2022 al 12,2 % en 2023. El gasto medio incurrido en reclamaciones de indemnización litigadas aumentó un 3 %, y el coste de las reclamaciones litigadas sigue siendo más del doble que el de las reclamaciones no litigadas.

En comparación con 2022, en 2023 se registró un aumento del 11,2 % en el importe medio pagado por cada reclamación de indemnización, incluidas las reclamaciones relacionadas con la COVID-19.

Si se excluyen las reclamaciones relacionadas con la COVID-19, el aumento del importe medio pagado por reclamación de indemnización fue del 8 % en 2023 con respecto a 2022, lo que refleja que el importe medio pagado por las reclamaciones relacionadas con la COVID-19 siguió reduciendo el importe medio pagado por reclamación de indemnización.

Los pagos por prestaciones de indemnización aumentaron un 7,7 % por cada solicitud de indemnización en 2023. La indemnización media pagada en 2023 aumentó en todos los grupos de códigos de pago, con un incremento del 7,6 % en el caso de la incapacidad total temporal (TTD).

El filtro por estado de la herramienta de inflación del salario medio semanal (AWW) permite comparar el AWW por estado.  Según el Índice de Costes Laborales de la Oficina de Estadísticas Laborales (BLS) publicado el 31 de enero de 2024, los sueldos y salarios aumentaron un 4,2 % para los trabajadores no sindicados y un 5,4 % para los trabajadores sindicados durante el periodo de 12 meses que finalizó en diciembre de 2023. Otro factor que impulsó los salarios en 2023 fue el aumento del salario mínimo en 23 estados debido a la inflación, la legislación y las iniciativas electorales. En 2024, 22 estados aumentaron el salario mínimo según el rastreador de salarios mínimos del Instituto de Política Económica, lo que supuso un aumento salarial para unos 9,9 millones de trabajadores. La mayoría de los estados indexan anualmente su prestación máxima por indemnización al salario semanal medio estatal (SAWW) para evitar que la inflación erosione el nivel de las prestaciones de los trabajadores.  

Nuestro análisis de la inflación del TTD por día indicó un aumento del 5,7 % para 2023 en comparación con 2022. Los sectores del transporte y los servicios registraron los mayores incrementos, con un 7,7 % y un 7,6 %, respectivamente. 

El importe medio de las indemnizaciones pagadas por Sedgwick en 2023 por cada reclamación aún no puede compararse con el del sector; sin embargo, en 2022, nuestras variaciones interanuales fueron inferiores a las registradas en los estados del NCCI.  

La duración de las prestaciones por indemnización, de 12 meses, otro componente de los costes de indemnización, se mantuvo estable en 2023 en comparación con 2022.

Gastos médicos

Los costes médicos dependen principalmente de una combinación de la utilización de los servicios y los precios. La utilización de los servicios médicos siguió recuperándose hasta alcanzar los niveles previos a la pandemia. El componente de precios de los pagos médicos en el marco del sistema de indemnización por accidentes de trabajo está muy regulado por cada estado, lo que da lugar a diferencias sustanciales en los precios que se pagan por los servicios médicos entre unos estados y otros. Nuestra herramienta de análisis de la inflación médica indicó que los precios generales aumentaron un 3,3 % en 2023 en comparación con 2022.  

El aumento de los costes médicos también se observa en las reclamaciones exclusivamente médicas, independientemente de si se incluyen o no las reclamaciones relacionadas con la COVID.  

El importe medio de los servicios médicos abonados por Sedgwick por cada reclamación de indemnización correspondiente al año natural 2023 aún no puede compararse con el del sector; sin embargo, en 2022, el importe medio de los servicios médicos abonados por Sedgwick por cada reclamación de indemnización se situó por encima de la media del sector.  

Los honorarios de los abogados defensores representan el 82,1 % de los gastos legales, y la media abonada en el año natural 2023 aumentó aproximadamente un 4 %, con grandes variaciones entre jurisdicciones.

En el año natural 2023, las reclamaciones litigiosas resueltas aumentaron un 8 % con respecto a 2022, lo que representa el 4,2 % del total de casos resueltos. El aumento del volumen de casos resueltos constituye un indicio más de la normalización del sistema, tras la reanudación de los procedimientos judiciales. Sin embargo, las reclamaciones litigiosas resueltas cuestan más del triple que las no litigiosas, lo que pone de relieve la importancia de evitar litigios innecesarios.  

Consideraciones futuras

En 2023 se mantuvo la tendencia de resultados globalmente favorables para el sector en lo que respecta a la indemnización por accidentes laborales, lo que supuso un año más con índices de siniestralidad por debajo del 100 %. A pesar de ello, debemos permanecer alerta para mantener estos resultados positivos en 2024. 

Costes de las reclamaciones e inflación 

Los costes totales de las indemnizaciones aumentaron un 8 % en 2023, excluyendo las reclamaciones relacionadas con la COVID-19. Uno de los principales factores que impulsó este aumento fue la inflación: un 5,7 % en las indemnizaciones diarias por incapacidad y un 3,3 % en los gastos médicos. Se prevé que el impacto en las indemnizaciones sea menor en 2024 debido a la estabilización de los salarios; sin embargo, es probable que la presión sobre los costes médicos continúe, dado el aumento de los gastos que está experimentando el sector sanitario.

Litigios

En 2023 se produjo un ligero aumento de los litigios. Estrategias como la defensa de los intereses de los clientes; una comunicación oportuna que facilite la comprensión del proceso de reclamación; pagos puntuales; y un enfoque centrado en la resolución de los conflictos contribuirán a evitar que las reclamaciones lleguen a los tribunales.  

Datos demográficos de los empleados

Los datos demográficos de los empleados están cobrando cada vez más importancia en el proceso de tramitación de reclamaciones. Asegurarse de que se comprenden las diferentes expectativas del proceso, los distintos estilos de comunicación y las diferentes interpretaciones del objetivo del proceso de tramitación de reclamaciones contribuirá a garantizar que se alcancen resultados positivos de manera eficiente.

Cambios en el mercado laboral

La pandemia de COVID-19 provocó cambios en el mercado laboral y en los salarios que han repercutido en las indemnizaciones por accidentes laborales.

La tasa de desempleo nacional actual es del 3,7 %, con un número de desempleados que se mantiene prácticamente sin cambios en 6,3 millones, lo que indica un retorno a los niveles de empleo previos a la pandemia en la economía estadounidense. Sin embargo, las tasas de desempleo fueron superiores a las del año anterior en 18 estados y en el Distrito de Columbia, inferiores en 15 estados y se mantuvieron estables en 17 estados.

La rotación laboral se está ralentizando, lo que reduce con el tiempo el porcentaje de trabajadores con poca antigüedad respecto al total de la población activa. La reducción histórica de la antigüedad media en el puesto de trabajo, debida a que los trabajadores cambian de empleo, de profesión y de sector, tiende a aumentar la frecuencia de las lesiones y también puede influir en su gravedad, ya que las tasas de lesiones varían de un sector a otro. 

A medida que evolucionan estas tendencias laborales, la atención a la seguridad, la formación y los programas de reincorporación al trabajo cobra más importancia que nunca.

Accesibilidad y costes de la asistencia sanitaria

Se prevé que los gastos médicos y la gravedad de las enfermedades aumenten en el futuro debido a diversos factores.

Otro factor que influye en la accesibilidad y los costes de la asistencia médica es la consolidación del mercado sanitario. Este año se ha seguido observando un escrutinio regulatorio y antimonopolístico de las fusiones y adquisiciones en el sector sanitario, tanto a nivel federal como estatal.

Los avances médicos, como la medicina de precisión, ofrecen la posibilidad de mejorar los resultados al adaptar las intervenciones en función de los datos demográficos específicos de cada paciente y de la enfermedad concreta, con el fin de tratar a pacientes con pseudoartrosis, fracturas asociadas a politraumatismos y quemaduras. Sin embargo, los nuevos avances en la atención médica suelen ser costosos.  

Transformación tecnológica

La tecnología está desempeñando un papel cada vez más importante en la transformación del sector de la indemnización por accidentes laborales. Entre los ámbitos en los que su adopción estratégica podría transformar los procesos se incluyen:

1. Inteligencia artificial (IA): Se prevé que la IA mejore la eficiencia en la tramitación de las reclamaciones y ayude a identificar las tendencias en materia de indemnizaciones por accidentes laborales, lo que se traducirá en una reducción de los costes de las reclamaciones y de los riesgos generales.  

2. Telemedicina: esta tecnología permite a los trabajadores lesionados recibir consultas médicas a distancia, lo que mejora el acceso y la comodidad.    

3. Apoyar a los trabajadores lesionados: Facilitar a los trabajadores lesionados un acceso más eficaz y cómodo a la información mejora su experiencia y reduce la incertidumbre durante el proceso de reclamación.  

4. Tecnología wearable: A medida que avanza el uso de la tecnología wearable, los datos y la información que proporciona podrían contribuir a crear lugares de trabajo más seguros, facilitar la reincorporación al trabajo y reducir el coste de las reclamaciones por accidentes laborales. 

Legalización de la marihuana

A partir del 1 de enero de 2024, tras la promulgación en 2023 de la legislación sobre la marihuana en Kentucky, son 38 los estados, además del Distrito de Columbia, Puerto Rico, las Islas Vírgenes de los Estados Unidos, Guam, las Islas Marianas del Norte, Canadá y México, que han legalizado el uso medicinal de la marihuana.

A lo largo de los años, muchos tribunales y legislaturas estatales han abordado la cuestión de si la marihuana constituye un tratamiento médico reembolsable en el marco de la indemnización por accidente laboral; en la actualidad, solo seis estados —Connecticut, Nueva Jersey, Nuevo México, Nueva York, Pensilvania y Nuevo Hampshire— exigen que la indemnización por accidente laboral la reembolse como tratamiento médico en circunstancias específicas.

Los demás estados o bien no se pronuncian al respecto, o bien incluyen una disposición que suele establecer que «los programas públicos de asistencia médica, las entidades aseguradoras de salud o las aseguradoras privadas de salud no están obligadas a reembolsar a ninguna persona los gastos relacionados con el uso médico de la marihuana». Para obtener más información, consulte esta lista de programas estatales de marihuana medicinal a fecha de 1 de enero de 2024.

El consumo recreativo regulado de marihuana por parte de adultos es legal en 24 estados y en Canadá, tras su aprobación el año pasado en Delaware y Minnesota y una iniciativa popular en Ohio. Los datos aún no muestran ningún impacto directo en la frecuencia de los accidentes en los estados que permiten el consumo recreativo por parte de adultos. Esto se debe, en parte, a que la mayoría de las jurisdicciones cuentan con leyes de indemnización laboral que, de alguna forma, restringen las prestaciones de indemnización cuando la lesión se atribuye a la intoxicación o al consumo de drogas. 

La clasificación de la marihuana en una categoría diferente a nivel federal podría ser una posibilidad real para 2024, ya que el Congreso está estudiando varios proyectos de ley.

Un entorno normativo cada vez más estricto

En 2023, se reunieron las asambleas legislativas de todos los estados. En 2024, se reunirán las asambleas legislativas de todos los estados excepto cuatro: Montana, Nevada, Dakota del Norte y Texas.

Varios estados ampliaron otras presunciones aplicables al personal de primeros auxilios, ya sea para añadir nuevas condiciones o para que más miembros de este colectivo pudieran acogerse a ellas. Históricamente, estas leyes se aplican a las entidades públicas locales o a determinados organismos estatales y federales; sin embargo, en ocasiones se aplican también a algunos empleados del sector privado o a voluntarios. 

La exposición a sanciones aumentó considerablemente en Nevada y Washington debido a la legislación aprobada. Varios estados aprobaron leyes que incrementaron los honorarios de los abogados de los demandantes y ampliaron las circunstancias en las que el empleador puede ser responsable del pago de dichos honorarios. Las autoridades reguladoras de Minnesota, Oregón y Texas han tomado medidas para garantizar la capacidad de respuesta de los evaluadores de reclamaciones.  

El 10 de enero de 2024, el Departamento de Trabajo de los Estados Unidos publicó una norma definitiva, con entrada en vigor el 11 de marzo, que revisa las directrices sobre cómo determinar quién es un empleado o un contratista independiente en virtud de la Ley de Normas Laborales Justas (FSLA). La nueva norma examina la prueba de la «realidad económica basada en la totalidad de las circunstancias», en la que se deben tener en cuenta seis factores. Se prevé que la nueva norma sea objeto de recursos judiciales. El impacto en las empresas desde el punto de vista de la indemnización por accidentes de trabajo puede implicar un aumento de los riesgos y los costes asociados.  

En 2024 se celebrarán elecciones para elegir al presidente, al vicepresidente, los 435 escaños de la Cámara de Representantes de los Estados Unidos, 34 de los 100 escaños del Senado de los Estados Unidos y las cámaras legislativas de 44 estados, incluidos cuatro comisionados de seguros.