Workers’ compensation - Gestão integrada da saúde no trabalho

Principais observações

O volume de sinistros de WC diminuiu 0,6% de 2023 para 2024. Excluindo os sinistros por COVID-19 - para os quais a declaração de emergência de saúde pública nos EUA terminou a 11 de maio de 2023 - o volume aumentou 1,8% de 2023 a 2024.  

O número de pedidos de indemnização por COVID-19 recebidos nos últimos 12 meses diminuiu cerca de 78% em comparação com o exercício de 2023. O sector da saúde continuou a ter a maior percentagem de pedidos de indemnização por COVID-19 durante este período. 

A média paga por sinistro de indemnização aumentou 10,2% em 2024, com aumentos em todas as categorias pagas. Excluindo os sinistros de COVID-19, o aumento da média paga por sinistro de indemnização foi de 9,4%, o que demonstra o impacto contínuo da COVID-19 nos resultados da WC.  

A taxa de litigância dos sinistros indemnizáveis aumentou de 11,9% para 12,6%. A média incorrida por sinistro de indemnização litigioso aumentou 5,3% e os sinistros de indemnização não litigiosos aumentaram 9,7%.  

As taxas globais de encerramento e de duração dos sinistros de WC em 2024 foram coerentes com os resultados de 2023. 

Mercado

De acordo com o relatório "State of the Line" da NCCI, divulgado a 14 de maio de 2024, durante o seu Simpósio Anual de Percepções, o seguro de acidentes e doença continua a ser o segmento mais rentável do ramo de seguros de bens e acidentes comerciais (P&C). As principais informações deste relatório, compiladas a partir dos resultados das seguradoras nos 38 estados em que a NCCI recomenda as taxas de WC, incluem:   

-	A WC continua a ter a maior rentabilidade de subscrição de todos os ramos P&C apresentados, com um rácio combinado líquido de 86% no ano civil e um ganho operacional de 23 pontos em 2023 - um ganho de subscrição de 14% combinado com um ganho de investimento de 9%.
-	As alterações de gravidade foram consideradas moderadas para 2023, com aumentos de 2% para a gravidade dos sinistros médicos e de 5% para a gravidade dos sinistros de indemnização.
-	O rácio combinado do ano de acidente WC 2023 é de 98%, com os anos anteriores a continuarem a registar uma evolução descendente das reservas.

Apesar dos seus pontos fortes, os dados apresentam vários problemas que o mercado das casas de banho deve resolver, tais como:     

-	A frequência dos acidentes com baixa diminuiu 8% no ano passado, o que é mais do dobro da diminuição média a longo prazo.
-	A quota-parte dos trabalhadores no total dos prémios líquidos do sector dos seguros e resseguros diminuiu de quase 8% para 5% entre 2003 e 2023.
-	O prémio líquido escrito para o mercado de seguros de WC cresceu apenas 1% de 2022 a 2023, de 42,5 mil milhões de dólares em 2022 para 43 mil milhões de dólares em 2023.

-	O rácio combinado previsto para o ano do acidente aumentou dois pontos para 111% em 2023, o quarto ano consecutivo de um rácio combinado superior a 100%.
-	Os custos médios de indemnização continuam a aumentar, principalmente devido ao aumento dos níveis salariais médios, à estabilização das taxas de liquidação e à duração média mais longa, com aumentos previstos até 2026.
-	Os custos médios afectados das despesas de ajustamento de perdas aumentaram acentuadamente em 2022 e 2023, devido ao aumento dos litígios em todo o Estado.

Volume do pedido

Os dados da Sedgwick para o exercício de 2024 reflectem um decréscimo de 0,6% no número total de sinistros em comparação com 2023, quando se incluem os sinistros relacionados com a COVID-19.

Excluindo os sinistros relacionados com a COVID-19, a Sedgwick registou um aumento de 1,8% no número total de sinistros a partir de 2023.

Os volumes da Sedgwick para o exercício de 2024 reflectem a moderação dos ganhos de emprego no mercado de trabalho dos EUA, com a taxa de desemprego a subir de 3,5% no ano anterior para 4,3%. Além disso, mais de três anos após o início da pandemia, o número de casos de COVID-19 e de vítimas mortais continua a ser reduzido, apesar de um aumento recente.

Do ponto de vista do mercado de trabalho, o emprego varia consoante o sector e a jurisdição. De acordo com o "Resumo da situação do emprego" do Bureau of Labor Statistics (BLS), publicado em 2 de agosto de 2024, o emprego continuou a aumentar nos setores de saúde, construção, transporte e armazenamento. As contagens de sinistros da Sedgwick apenas aumentaram em 2024 para os sectores das transportadoras, construção, produtos de papel e transportes.

O relatório "The Economics Daily" do BLS, publicado em 29 de julho de 2024, informou que o Texas, a Califórnia e a Flórida tiveram os maiores ganhos de emprego de junho de 2023 a junho de 2024. As maiores mudanças percentuais no emprego ocorreram na Carolina do Sul, Missouri e Nevada. Os dados da Sedgwick refletem a maior mudança percentual no volume de sinistros ocorrendo na Virgínia, Texas e Nova York.

A percentagem de pedidos de indemnização continuou a diminuir 0,3% no exercício de 2024 e está a aproximar-se dos níveis anteriores à pandemia.

* AAPC = Variação percentual média anual
* A NCCI normaliza os dados com o número de trabalhadores ou com os salários.
* O relatório do WCIRB normaliza os dados com o número de trabalhadores ou com os salários.

Excluindo os sinistros COVID-19, verificou-se um aumento de 9,4% na média paga por sinistro de indemnização no exercício de 2024 em relação ao exercício de 2023. A média paga pelos sinistros de COVID-19 faz baixar minimamente a média paga por sinistro de indemnização. Isto reflecte o efeito decrescente que os sinistros de COVID-19 têm na média paga por sinistro de indemnização.

O filtro de estado na ferramenta de inflação do salário semanal médio (AWW) permite comparações do AWW por estado. De acordo com o "Índice de Custo do Emprego" do BLS, publicado em 31 de julho de 2024, os salários e vencimentos aumentaram 6,5% para os trabalhadores sindicalizados no período de 12 meses encerrado em junho de 2024 e 3,8% para os trabalhadores não sindicalizados. Em 2024, 22 estados aumentaram o seu salário mínimo, de acordo com o Economic Policy Institute minimum wage tracker, aumentando o salário de cerca de 9,9 milhões de trabalhadores.

É de salientar que a maioria dos estados indexa anualmente a sua prestação máxima de indemnização ao salário semanal médio estadual (SAWW) para evitar que a inflação corroa o nível das prestações dos trabalhadores. Por conseguinte, os custos das prestações de indemnização variam consoante a jurisdição.

Os pagamentos de prestações de indemnização, que são calculados com base nos salários auferidos, aumentaram 5,7% por pedido de indemnização em 2024. A nossa análise da inflação da incapacidade total temporária (TTD) paga por dia indicou um aumento de 3,8% para o exercício de 2024 em comparação com o exercício de 2023. As indústrias da construção (+10,9%), do sector público (+5,2%) e dos transportes (+5,1%) registaram os maiores aumentos.

A taxa de pedidos de indemnização com pelo menos um dia de pagamentos TTD diminuiu tanto no AF 2023 como no AF 2024, reflectindo uma normalização do sistema para níveis pré-pandémicos.

Custos médicos

Os serviços médicos médios pagos por sinistro de indemnização aumentaram 9,5% no exercício de 2024 em relação ao exercício de 2023.

Os custos médicos são essencialmente determinados por uma combinação de utilização e preço. A componente de preço dos pagamentos médicos ao abrigo do sistema de WC é altamente regulamentada por cada estado, o que resulta em diferenças substanciais nos preços pagos pelos serviços médicos entre estados. A nossa análise da inflação médica indicou um aumento de 3,1% na variação do preço por serviço entre o AF de 2023 e o AF de 2024.

Os serviços médicos classificados como avaliação e gestão, fisioterapia, cirurgia e radiologia continuam a ser os principais factores de crescimento dos custos médicos médios pagos em 2024.

Embora a maior parte dos custos médicos das WC seja controlada por tabelas de honorários estatais, os serviços não abrangidos por tabelas de honorários, como equipamento médico duradouro, cuidados de assistência, cuidados prolongados e transporte, estão a registar aumentos de custos significativos.

Os prestadores de serviços estão a insistir em revisões das tabelas de honorários para cobrir os custos crescentes de mão de obra e material, e os estados estão a responder. Por exemplo, o projeto de lei 362 do Senado da Flórida aumenta os subsídios máximos de reembolso (MRA) para os médicos de 110% para 175% e aumenta o MRA para os procedimentos cirúrgicos de 140% para 210% do montante de reembolso permitido pela Medicare.

A média de serviços médicos pagos pela Sedgwick por sinistro de indemnização no exercício de 2024 ainda não pode ser comparada com a do sector.

A duração das prestações de indemnização, outra componente dos custos de indemnização, manteve-se estável no exercício de 2024 em comparação com o exercício de 2023.

De acordo com o relatório do WCIRB "2024 State of the System", a Califórnia continua a registar uma duração média dos sinistros mais longa do que outros estados. Esta situação deve-se ao facto de a comunicação de sinistros ser mais lenta, as taxas de regularização serem mais baixas e os custos de fricção serem mais elevados, em especial os custos médico-legais.

Os honorários dos advogados de defesa representam 83% dos honorários jurídicos e a média paga aumentou cerca de 6% no exercício de 2024.

No exercício de 2024, as taxas de litigação de sinistros de indemnização aumentaram, revelando um aumento constante na era pós-pandemia. O relatório "2024 State of the System" do WCIRB da Califórnia revela um aumento acentuado das despesas médias de ajustamento de perdas atribuídas, devido ao aumento dos litígios em todo o Estado.

Uma vez que os sinistros litigiosos custam historicamente mais, o aumento da taxa de litigância por sinistro resulta num aumento das indemnizações e dos custos médicos.

Considerações futuras

O WC está a assistir a mudanças transformadoras que estão a ser acompanhadas de perto.

Mudanças no mercado de trabalho

A pandemia de COVID-19 resultou em mudanças no mercado de trabalho e em alterações salariais que tiveram, sem dúvida, um impacto no WC.

A redução do tempo médio de permanência no emprego devido à mudança dos trabalhadores para novos empregos, profissões e indústrias tende a aumentar a frequência das lesões e pode também afetar a gravidade das lesões, uma vez que as taxas de lesões variam entre indústrias. A NCCI sugere que este aumento pode ser compensado pela menor frequência de lesões relacionadas com o trabalho registadas pelos trabalhadores remotos.

As alterações demográficas, como a mudança na distribuição etária dos trabalhadores em determinados sectores devido à reforma antecipada, também podem afetar a frequência e a gravidade das lesões. De acordo com um estudo da Pew Research, cerca de um em cada cinco americanos com 65 anos ou mais (19%) estava empregado em 2023 - o que representa quase o dobro da percentagem dos que trabalhavam há 35 anos. As mulheres representam 46% de todos os trabalhadores com 65 anos ou mais.

À medida que estas tendências laborais se mantêm, a atenção à segurança, à formação e aos programas de regresso ao trabalho torna-se mais importante do que nunca.

Acessibilidade/custos médicos

Prevê-se que os custos médicos e a sua gravidade aumentem no futuro, devido a vários factores.

O National Center for Health Workforce Analysis (Centro Nacional de Análise da Força de Trabalho em Saúde) estima que , em 2035, haverá uma escassez de até 81 180 médicos a tempo inteiro. Prevê-se também uma escassez de enfermeiros registados (RN) até 2030. Estas previsões de escassez de cuidados de saúde terão um impacto inevitável na acessibilidade aos cuidados de saúde, especialmente nas áreas não metropolitanas. Os dados da Sedgwick já estão a mostrar ligeiros aumentos no intervalo entre a data de perda e a(s) primeira(s) data(s) de serviço de determinados tratamentos médicos, com variações nos resultados por estado.

Prevê-se que o aumento do recurso a enfermeiros (NPs) e assistentes médicos (PAs) atenue a escassez nalgumas especialidades. Estas profissões, incluindo os enfermeiros, deverão registar um excesso até 2035.

Outro fator que tem impacto na acessibilidade e nos custos médicos é a consolidação do mercado dos cuidados de saúde. O recente estudo da WCRI "Impact of Vertical Integration in Workers' Compensation" (Impacto da integração vertical na indemnização dos trabalhadores) concluiu que os trabalhadores recebem mais cuidados médicos e consultam mais prestadores. Isto leva a pagamentos médicos mais elevados por sinistro e a uma maior duração da incapacidade temporária quando tratados por médicos em instalações pertencentes a hospitais e sistemas de saúde.

Os avanços médicos são frequentemente eficazes na melhoria dos resultados, mas tendem a ser dispendiosos. Um exemplo é a introdução de novos medicamentos de marca única que não têm um medicamento genérico equivalente disponível no mercado, como a classe dos agonistas GLP-1 dos medicamentos para perda de peso conhecidos pelas marcas Ozempic e Trulicity ou o medicamento para as enxaquecas Aimovig.

AMBIENTE REGULAMENTAR ACRESCIDO

As legislaturas reuniram-se este ano em todos os estados, exceto no Montana, Nevada, Dakota do Norte e Texas, para aprovar numerosas leis que afectam diretamente a gestão e os custos dos sinistros de WC.

A exposição a sanções continua a aumentar devido a alterações legislativas e regulamentares promulgadas, juntamente com uma melhor monitorização eletrónica do desempenho.

Entretanto, a liderança das agências estatais de WC mudou recentemente em vários Estados, prevendo-se mais mudanças devido a aposentações e às próximas eleições.

ELEIÇÕES DE 2024

Os seguros são regulados principalmente a nível estatal, pelo que as eleições estatais tendem a ter um impacto mais direto no sector. Em 2024, haverá eleições para governador em 11 estados e dois territórios: Delaware, Indiana, Missouri, Montana, Carolina do Norte, Dakota do Norte, New Hampshire, Utah, Vermont, Washington, Virgínia Ocidental, Samoa Americana e Porto Rico. Além disso, estão a ser eleitos comissários de seguros em Delaware, Carolina do Norte, Dakota do Norte e Washington.

IMPACTO DA REGULAMENTAÇÃO FEDERAL

Embora a WC nos EUA seja em grande parte controlada e administrada a nível estatal, a legislação e as decisões judiciais a nível federal têm por vezes impacto no sistema estatal de WC.

Regra do contratante independente

Em 10 de janeiro de 2024, o Departamento do Trabalho dos EUA (DOL) anunciou a publicação de uma regra final que anula o estatuto de contratante independente ao abrigo da Lei das Normas de Trabalho Justas (FLSA 2021 IC Rule). Em 11 de março de 2024, substituiu-o por uma análise de seis fatores usada pelos tribunais para determinar se um trabalhador é um empregado ou um contratante independente.

A regra final apenas revê a interpretação do DOL ao abrigo da FLSA e não tem qualquer efeito noutras leis - federais, estatais ou locais - que utilizam normas diferentes para a classificação de contratante independente, incluindo leis estatais de WC.

Atualmente, existem pelo menos quatro contestações legais a esta regra e foram apresentados projectos de lei no Congresso. O impacto desta alteração da regra no WC estatal, caso exista, é incerto.

Níveis salariais e de remuneração

A 23 de abril de 2024, o DOL anunciou uma regra final, "Defining and Delimiting the Exemptions for Executive, Administrative, Professional, Outside Sales, and Computer Employees", que entrou em vigor a 1 de julho de 2024. Esta regra aumentou os limiares salariais para as isenções de horas extraordinárias da FLSA para executivos, administrativos, profissionais (EAP) e trabalhadores altamente remunerados e forneceu um mecanismo para atualizar os limiares salariais. Estima-se que esta nova regra terá um impacto em 4,3 milhões de trabalhadores.

O aumento dos salários dos trabalhadores isentos aumentará os prémios de WC com base na classificação do trabalhador, bem como a exposição aos benefícios de indemnização. No entanto, é importante notar que, à exceção de quatro estados (Delaware, Pensilvânia, Nevada e Utah), o pagamento de horas extraordinárias pode ser reduzido a tempo inteiro ao determinar os prémios de WC, e as horas extraordinárias nem sempre são incluídas na determinação do AWW.

DECISÕES JUDICIAIS

No sistema americano, os tribunais têm o poder exclusivo de interpretar a lei, determinar a constitucionalidade da lei e aplicá-la a casos individuais em caso de litígio. Muitas vezes, estas decisões têm implicações de grande alcance.

A 28 de junho de 2024, a decisão do Supremo Tribunal dos EUA no processo Loper Bright Enterprises v. Raimondo (n.º 22-451) anulou um requisito de longa data que remonta a 1984, a doutrina Chevron, segundo a qual os tribunais devem acatar as interpretações razoáveis das agências federais sobre estatutos ambíguos. O Supremo Tribunal considerou que a Lei do Procedimento Administrativo (APA) exige que os tribunais exerçam o seu juízo independente para decidir se uma agência actuou no âmbito da sua autoridade estatutária.

Esta decisão terá um impacto significativo na forma como os tribunais inferiores avaliarão as contestações a qualquer regulamento emitido por qualquer agência reguladora, incluindo:

-	Novos regulamentos do DOL
-	Nova proibição de acordos de não concorrência da Comissão Federal do Comércio
-	Nova norma da OSHA relativa à prevenção de lesões e doenças causadas pelo calor em ambientes de trabalho interiores e exteriores
-	Métodos dos Centers for Medicare and Medicaid Services para proteger os interesses da Medicare em casos de WC
-	Interpretação do Longshore Act e das suas extensões pelo Diretor do Office of Workers' Compensation Programs

Um risco a controlar é o potencial de incoerência devido ao facto de tribunais diferentes interpretarem o mesmo regulamento de forma diferente.