14 de maio de 2025
A fraude continua a ser um dos desafios mais persistentes que o sector dos seguros enfrenta, custando à economia dos EUA cerca de 309 mil milhões de dólares por ano. Desde falsos pedidos de indemnização a faturação inflacionada, a fraude está em constante evolução, assim como a forma como as diferentes gerações a percepcionam e respondem a ela.
O verdadeiro custo da fraude
Embora a fraude seja frequentemente considerada um "crime sem vítimas", acaba muitas vezes por custar milhões às empresas e aos consumidores. A fraude no seguro de vida representa 74,7 mil milhões de dólares por ano, seguida da fraude no Medicare, com 60 mil milhões de dólares, e da fraude em bens e acidentes (incluindo roubo de automóveis), com 45 mil milhões de dólares. A indemnização dos trabalhadores e a fraude nos cuidados de saúde também contribuem significativamente, com 34 mil milhões de dólares e 36,3 mil milhões de dólares, respetivamente.
Definição dos sinais de alerta
É fundamental distinguir entre fraude e abuso. A fraude é definida como um engano deliberado destinado a resultar num benefício não autorizado e deve conter os quatro elementos. O abuso, embora muitas vezes menos intencional, continua a envolver a utilização indevida de benefícios, como o exagero de lesões ou a faturação de serviços não prestados. Ambos resultam em custos desnecessários.
O quadro M.I.L.K. pode ajudar a avaliar se um ato enganoso ultrapassa a linha da fraude.
- Materialidade
- Intenção
- Mentira
- Conhecimento
Um olhar geracional sobre a fraude
Embora a fraude seja uma preocupação universal, a forma como é percepcionada varia consoante as gerações. No entanto, quando inquiridos, a maioria de cada grupo afirmou que teria uma reação negativa se alguém que conhecessem tivesse cometido uma fraude.
- Os Baby Boomers (1955-1964) valorizam o trabalho em equipa e a progressão na carreira, mas mantêm frequentemente uma perspetiva mais formal e de respeito pela autoridade.
- A Geração X (1965-1980) abraça a autonomia e a flexibilidade, com uma abordagem cética mas centrada na carreira.
- Os Millennials (1981-1996) procuram um trabalho significativo e feedback, equilibrando a consciência social com a orientação para objectivos.
- A Geração Z (1997-2012) é digitalmente nativa, altamente conectada e espera transparência e justiça.
Apesar das suas diferenças, estes grupos partilham pontos comuns em áreas como o conhecimento da tecnologia, o desejo de equilíbrio entre a vida profissional e pessoal e a literacia digital. Estas caraterísticas podem ser aproveitadas para criar campanhas educativas ou formação de sensibilização para a fraude.
Além disso, a utilização de ferramentas de análise e de IA permitirá uma melhor identificação de medidas acionáveis numa fase mais precoce da vida de um sinistro, bem como fornecerá orientações ao examinador com base em sucessos anteriores. Por último, proporcionará uma visão mais aprofundada das opções do requerente e ajudará a incentivar todas as partes a chegarem a uma resolução atempada.
Próximos passos para as organizações
À medida que as forças de trabalho se tornam mais multigeracionais e os comportamentos digitais continuam a mudar, as seguradoras têm de adaptar os seus esforços de prevenção da fraude em conformidade. Os empregadores terão de trabalhar para ir ao encontro da sua força de trabalho no meio para avançar e educar as nossas gerações futuras, indo além do que provou ser ineficaz.
