Regular el fraude en los seguros y frenar su impacto de gran alcance.

La identificación, investigación y persecución de reclamaciones sospechosas y fraudulentas son fundamentales para la estabilidad financiera y la reputación de una empresa. A principios de este año, mi colegapublicó un blogsobre el aumento exponencial del fraude en los seguros en los últimos años y las actitudes erróneas de la sociedad hacia el fraude como un delito «inofensivo». Aquí me gustaría partir de esos argumentos y explorar los entornos normativos en los que operan las compañías de seguros, los peritos de siniestros, las empresas, los investigadores y las fuerzas del orden en todo el mundo para combatir el fraude.

Alcance del problema

Según la Coalición contra el Fraude en Seguros, solo en Estados Unidos se pierden cada año alrededor de 309 000 millones de dólares por fraude en seguros. Se trata de una cifra asombrosa, especialmente si se tiene en cuenta que hace una década la cifra anual era de unos 80 000 millones de dólares. Para desglosarlo aún más, se estima que los pagos fraudulentos asociados con reclamaciones de seguros Daños accidentes ascienden a un total de 45 000 millones de dólares al año (de los cuales 7400 millones corresponden a robos de automóviles); el fraude en las indemnizaciones por accidentes laborales representa unos 34 000 millones de dólares al año. 

Aunque las cifras en el extranjero son algo más bajas, el fraude en los seguros sigue siendo un reto importante para las empresas de todo el mundo a la hora de preservar su estabilidad financiera y su reputación.Según unaestimación de 2017 (que probablemente sea aún mayor en la actualidad), los pagos por reclamaciones fraudulentas cuestan a Europa más de 13 000 millones de euros (unos 14 000 millones de dólares estadounidenses) cada año. 

Estas cifras pueden parecer abrumadoras, pero no hay que perder la esperanza. ¡Los enfoques estratégicos para combatir el fraude pueden ser muy eficaces! Uno de ellos es la regulación.

Paisaje estadounidense

El fraude de seguros se convirtió en un delito federal en los Estados Unidos con la promulgación en 1994 de la Ley de Prevención del Fraude de Seguros. Desde 2001, está regulado por laAsociación Nacional de Comisionados de Seguros(NAIC), que gobierna el sector de los seguros mediante el establecimiento de normas y mejores prácticas y la supervisión continua.

Cada uno de los 50 estados tiene un departamento de seguros (DOI) que gestiona el negocio de los seguros dentro de su jurisdicción de acuerdo con las directrices y regulaciones de la NAIC. Cada DOI cuenta con una división de fraude que proporciona directrices a las compañías de seguros, las entidades autoaseguradas y los administradores de reclamaciones de terceros (TPA) para que denuncien los presuntos fraudes de seguros. Dado que cada estado tiene sus propios requisitos de notificación y puntos de contacto, muchas grandes organizaciones que operan en múltiples jurisdicciones optan por asociarse con un TPA (como Sedgwick) para que les ayude a gestionar las diversas relaciones con los DOI y las exigencias de cumplimiento.  

En el entorno normativo estadounidense, varias organizaciones desempeñan un papel fundamental en la lucha contra el fraude en los seguros. Dos de estas asociaciones son laCoalición contra el Fraude en los Seguros (Coalition Against Insurance Fraud)y laOficina Nacional contra los Delitos en los Seguros (National Insurance Crime Bureau). Ambas organizaciones sin ánimo de lucro se centran en prevenir y disuadir el fraude en los seguros mediante la formación, la defensa legislativa y la sensibilización pública.  

La Coalición, cuyos miembros incluyen aseguradoras, administradores de terceros, agencias gubernamentales y legisladores, trabaja para promulgar leyes contra el fraude, educar al público, proporcionar asesoramiento contra el fraude y servir como recurso para las directrices normativas. Además, llevan a cabo investigaciones críticas sobre temas como el impacto económico del fraude en los seguros, las tecnologías contra el fraude y la ética del uso de datos para combatir el fraude.  

La membresía de la NICB comprende más de 1200 aseguradoras Daños, empresas de alquiler y financiación de vehículos, subastas de automóviles y organizaciones autoaseguradas. Llevan a cabo investigaciones en colaboración con las fuerzas del orden nacionales e internacionales, expertos en tecnología, funcionarios gubernamentales, fiscales y el público en un esfuerzo conjunto para combatir los delitos relacionados con los seguros.

Análisis comparativo

Mientras que el panorama en Estados Unidos fomenta la coordinación entre estados y la colaboración entre organismos en la lucha contra el fraude, el frente internacional está mucho más fragmentado. Pocos países cuentan con organismos centralizados y requisitos de notificación obligatoria para los fraudes de seguros. Muchos tienen organizaciones privadas, comola Agence de Lutte contre la Fraude à l'Assurance(ALFA) de Francia, que recopilan datos e informan sobre el impacto del fraude de seguros en la economía de su país. 

Como aspecto positivo, cabe destacar que el intercambio de datos entre países y sus organismos encargados de hacer cumplir la ley está aumentando. Desde 2019, estas iniciativas han generado más de 60 000 alertas de fraude. Sin embargo, algunos países (especialmente en la UE) siguen mostrándose reticentes a compartir información, alegando motivos de privacidad.

Otro matiz en la forma en que se aborda el fraude de seguros en los Estados Unidos y en el extranjero se refiere a la forma en que se llevan a cabo las investigaciones. La vigilancia es una técnica habitual utilizada en EE. UU. para confirmar las sospechas de actividad fraudulenta; es especialmente común en las indemnizaciones por accidentes laborales, debido a la complejidad del sistema estadounidense. Sin embargo, en muchos otros países, donde predominan las reclamaciones Daños accidentes de tráfico, las compañías de seguros evitan utilizar la vigilancia por temor a dañar su reputación. Suponen que su marca se verá afectada si se les descubre realizando actividades de vigilancia. 

Sedgwick está aquí para ayudarte.

Dado que el fraude en los seguros ha aumentado en los últimos años, hemos ampliado nuestras capacidades de investigación y lucha contra el fraude para ayudar a clientes de todo el mundo. 

• En Estados Unidos, nuestra SIU está formada por 80 colegas especialistas con más de 1000 años de experiencia colectiva en la reducción del fraude, el despilfarro y el abuso en las reclamaciones. También colaboramos con 18 proveedores líderes que proporcionan una red de más de 3000 recursos de investigación en todo el país. Además de llevar a cabo tareas de vigilancia e investigación, ayudamos a las empresas y a las compañías de seguros a navegar por el complejo entorno normativo y los requisitos de cumplimiento, actuando a menudo como enlace entre los clientes y los reguladores. 

• A nivel internacional, seguimos expandiéndonos y ahora contamos con expertos en lucha contra el fraude de Sedgwick en 10 países: Bélgica, Francia, Hong Kong, Irlanda, Malasia, Países Bajos, Portugal, Sudáfrica, España y Reino Unido. Nuestros equipos conocen bien los requisitos normativos y las sensibilidades culturales de todo el mundo y se dedican a ayudar a los clientes a reducir el coste del fraude. 

Puede consultar nuestrositio webpara obtener más información sobre los esfuerzos estratégicos e innovadores de Sedgwick para ayudar a las empresas a combatir el fraude en las reclamaciones. Si podemos ayudar a su organización, póngase en contacto con nuestro equipo (a través del formulario que se encuentra al final de la página) oenvíeme un correo electrónico.