Régulation de la fraude à l’assurance et limitation de son impact étendu

L’identification, l’enquête et la poursuite des allégations suspectes et frauduleuses sont essentielles à la stabilité financière et réputative d’une entreprise. Plus tôt cette année, mon collègue a publié un blogue sur la montée exponentielle de la fraude à l’assurance ces dernières années et les attitudes erronées de la société envers la fraude comme un crime « inoffensif ». Ici, j’aimerais approfondir ces arguments et explorer les environnements réglementaires dans lesquels les assureurs, les examinateurs de sinistres, les entreprises, les enquêteurs et les forces de l’ordre opèrent partout dans le monde pour lutter contre la fraude.

Portée de la question

Selon la Coalition Against Insurance Fraud, environ 309 milliards de dollars sont perdus chaque année à cause de la fraude à l’assurance rien qu’aux États-Unis. C’est un chiffre stupéfiant — surtout quand on considère que le chiffre annuel était d’environ 80 milliards de dollars il y a dix ans. Pour détailler davantage, les paiements frauduleux liés aux réclamations d’assurance des biens et des dommages sont estimés à 45 milliards de dollars par année (le vol de voitures représentant 7,4 milliards de dollars); La fraude en matière d’indemnisation des travailleurs représente environ 34 milliards de dollars par an. 

Bien que les chiffres à l’étranger soient un peu plus faibles, la fraude à l’assurance demeure un défi majeur pour les entreprises du monde entier en matière de stabilité financière et de réputation.Selon unEstimation de 2017 (ce qui est probablement encore plus élevé aujourd’hui), les paiements frauduleux coûtent à l’Europe plus de 13 milliards d’euros (environ 14 milliards de dollars US) chaque année. 

Ces chiffres peuvent sembler accablants, mais l’espoir n’est pas perdu. Des approches stratégiques pour lutter contre la fraude peuvent être très efficaces! L’une de ces approches est la régulation.

Paysage américain

La fraude à l’assurance est devenue un crime fédéral aux États-Unis avec l’adoption en 1994 de l’Insurance Fraud Prevention Act. Depuis 2001, elle est réglementée par la National Association of Insurance Commissioners (NAIC), qui régit l’industrie de l’assurance en établissant des normes et des meilleures pratiques et en assurant une surveillance continue.

Chacun des 50 États possède un département d’assurance (DOI) qui gère l’entreprise d’assurance dans sa juridiction conformément aux lignes directrices et règlements de la NAIC. Chaque DOI dispose d’une division fraude qui fournit des lignes directrices aux assureurs, aux entités auto-assurées et aux administrateurs tiers des réclamations (TPA) pour signaler toute fraude à l’assurance. Parce que chaque État a ses propres exigences de déclaration et points de contact, de nombreuses grandes organisations opérant dans plusieurs juridictions choisissent de s’associer à une TPA (comme Sedgwick) pour les aider à gérer les différentes relations DOI et exigences de conformité.  

Dans le contexte réglementaire américain, plusieurs organisations jouent un rôle clé dans la lutte contre la fraude à l’assurance. Deux de ces associations sont la Coalition Against Insurance Fraud et le National Insurance Crime Bureau. Les deux organismes à but non lucratif se concentrent sur la prévention et la dissuasion de la fraude à l’assurance par la formation, le plaidoyer législatif et la sensibilisation du public.  

La Coalition — dont les membres incluent des assureurs, des TPA, des agences gouvernementales et des législateurs — travaille à adopter des lois anti-fraude, à sensibiliser le public, à fournir des conseils anti-fraude et à servir de ressource pour les lignes directrices réglementaires. De plus, ils mènent des recherches cruciales sur des sujets tels que l’impact économique de la fraude à l’assurance, les technologies anti-fraude et l’éthique de l’utilisation des données pour lutter contre la fraude.  

L’adhésion au NICB comprend plus de 1 200 assureurs en dommages et propriétés, compagnies de location et de financement de véhicules, ventes aux enchères automobiles et organisations auto-assurées. Ils mènent des enquêtes en collaboration avec les forces de l’ordre nationales et internationales, des experts en technologie, des responsables gouvernementaux, des procureurs et le grand public, dans un effort commun pour lutter contre la criminalité liée à l’assurance.

Analyse comparative

Alors que le paysage américain favorise la coordination interétatique et la collaboration inter-agences pour lutter contre la fraude, le front international est beaucoup plus fragmenté. Peu d’autres pays disposent d’agences centralisées et d’exigences obligatoires de déclaration pour la fraude à l’assurance. Beaucoup disposent d’organisations privées, comme l’Agence de lutte contre la Fraude à l’Assurance (ALFA) en France, qui collectent des données et rendent compte de l’impact de la fraude à l’assurance sur l’économie de leur pays. 

Sur une note positive, le partage de données entre les pays et leurs agences d’application de la loi est en hausse. Depuis 2019, ces efforts ont généré plus de 60 000 alertes de fraude. Cependant, certains pays (notamment dans l’UE) restent réticents à partager des informations, invoquant des préoccupations liées à la vie privée.

Une autre nuance dans la façon dont la fraude à l’assurance est traitée aux États-Unis et à l’étranger concerne la manière dont les enquêtes sont menées. La surveillance est une technique standard utilisée aux États-Unis pour confirmer les soupçons d’activités frauduleuses; c’est particulièrement courant en indemnisation des travailleurs, en raison de la complexité du système américain. Mais dans de nombreux autres pays, où les réclamations de biens et d’auto dominent, les compagnies d’assurance évitent d’utiliser la surveillance en raison de préoccupations perçues sur la réputation. Ils présument que leur marque en souffrira s’ils sont pris en flagrant délit de surveillance. 

Sedgwick est là pour aider

À mesure que la fraude à l’assurance s’est intensifiée ces dernières années, nous avons élargi nos capacités d’enquête et de lutte contre la fraude pour aider des clients partout dans le monde. 

• Aux États-Unis, notre SIU compte 80 collègues spécialistes avec plus de 1 000 ans d’expérience collective dans la réduction des réclamations, de la fraude, du gaspillage et des abus. Nous collaborons également avec 18 fournisseurs de premier plan qui offrent un réseau de plus de 3 000 ressources d’enquête à l’échelle nationale. En plus de mener la surveillance et les enquêtes, nous soutenons les entreprises et les assureurs dans la navigation dans des environnements réglementaires complexes et des exigences de conformité — servant souvent de voix entre clients et régulateurs. 

• À l’international, nous continuons de nous étendre et nous avons maintenant des experts Sedgwick en lutte contre la fraude dans 10 pays : Belgique, France, Hong Kong, Irlande, Malaisie, Pays-Bas, Portugal, Afrique du Sud, Espagne et Royaume-Uni. Nos équipes connaissent bien les exigences réglementaires et les sensibilités culturelles du monde entier et se consacrent à aider les clients à réduire le coût de la fraude. 

Vous pouvez consulter notre site web pour en savoir plus sur les efforts stratégiques et innovants de Sedgwick pour aider les entreprises à combattre la fraude en matière de réclamations. Si nous pouvons aider votre organisation, veuillez communiquer avec notre équipe (via le formulaire en bas de la page) ou m’envoyer un courriel.