Regulamentar a fraude em seguros e reduzir o seu impacto de longo alcance

A identificação, investigação e perseguição de reclamações suspeitas e fraudulentas são fundamentais para a estabilidade financeira e reputacional de uma empresa. No início deste ano, meu colegapublicou um blogsobre o aumento exponencial das fraudes de seguros nos últimos anos e as atitudes equivocadas da sociedade em relação à fraude como um crime “inofensivo”. Aqui, gostaria de desenvolver esses argumentos e explorar os ambientes regulatórios nos quais seguradoras, avaliadores de sinistros, corporações, investigadores e autoridades policiais operam em todo o mundo no combate à fraude.

Âmbito da questão

De acordo com a Coalizão Contra Fraudes de Seguros, cerca de US$ 309 bilhões são perdidos por ano em fraudes de seguros somente nos Estados Unidos. Esse é um número impressionante, especialmente quando se considera que o valor anual era de cerca de US$ 80 bilhões há uma década. Para detalhar ainda mais, estima-se que os pagamentos fraudulentos associados a sinistros de seguros patrimoniais e de acidentes totalizem US$ 45 bilhões por ano (com roubos de automóveis representando US$ 7,4 bilhões); as fraudes relacionadas a indenizações trabalhistas representam cerca de US$ 34 bilhões anualmente. 

Embora os números no exterior sejam um pouco mais baixos, a fraude de seguros continua sendo um desafio significativo para as empresas em todo o mundo quando se trata de preservar sua estabilidade financeira e reputação.De acordo com umaestimativa de 2017 (que provavelmente é ainda maior hoje), os pagamentos de sinistros fraudulentos custam à Europa mais de € 13 bilhões (cerca de US$ 14 bilhões) por ano. 

Esses números podem parecer assustadores, mas ainda há esperança. Abordagens estratégicas para combater a fraude podem ser muito eficazes! Uma dessas abordagens é a regulamentação.

Paisagem dos EUA

A fraude de seguros tornou-se um crime federal nos Estados Unidos com a promulgação da Lei de Prevenção de Fraudes de Seguros, em 1994. Desde 2001, ela é regulamentada pelaAssociação Nacional de Comissários de Seguros(NAIC), que rege o setor de seguros estabelecendo normas e melhores práticas e fornecendo supervisão contínua.

Cada um dos 50 estados tem um departamento de seguros (DOI) que gerencia os negócios de seguros dentro de sua jurisdição, de acordo com as diretrizes e regulamentos da NAIC. Cada DOI possui uma divisão de fraudes que fornece diretrizes às seguradoras, entidades auto-seguradas e administradoras de sinistros terceirizadas (TPAs) para a denúncia de suspeitas de fraudes de seguros. Como cada estado tem seus próprios requisitos de denúncia e pontos de contato, muitas grandes organizações que operam em várias jurisdições optam por fazer parceria com uma TPA (como a Sedgwick) para ajudá-las a gerenciar as várias relações com o DOI e as exigências de conformidade.  

No ambiente regulatório dos EUA, várias organizações desempenham papéis fundamentais no apoio à luta contra a fraude de seguros. Duas dessas associações são aCoalizão Contra a Fraude de Seguros (Coalition Against Insurance Fraud) e oDepartamento Nacional de Crimes de Seguros (National Insurance Crime Bureau). Ambas as organizações sem fins lucrativos se concentram na prevenção e dissuasão da fraude de seguros por meio de treinamento, defesa legislativa e conscientização pública.  

A Coalizão — cujos membros incluem seguradoras, TPAs, agências governamentais e legisladores — trabalha para promulgar legislação antifraude, educar o público, fornecer aconselhamento antifraude e servir como recurso para diretrizes regulatórias. Além disso, eles conduzem pesquisas críticas sobre tópicos como o impacto econômico da fraude de seguros, tecnologias antifraude e a ética do uso de dados para combater a fraude.  

Os membros da NICB incluem mais de 1.200 seguradoras de bens e acidentes, empresas de aluguel e financiamento de veículos, leilões de automóveis e organizações auto-seguradas. Eles conduzem investigações em colaboração com autoridades policiais nacionais e internacionais, especialistas em tecnologia, funcionários do governo, promotores e o público, em um esforço conjunto para combater crimes relacionados a seguros.

Análise comparativa

Embora o panorama nos EUA promova a coordenação entre estados e a colaboração entre agências no combate à fraude, a frente internacional é muito mais fragmentada. Poucos outros países têm agências centralizadas e requisitos obrigatórios de notificação para fraudes de seguros. Muitos têm organizações privadas, comoa Agence de Lutte contre la Fraude à l’Assurance(ALFA) da França, que coletam dados e relatam o impacto da fraude de seguros na economia de seu país. 

Um ponto positivo é que o compartilhamento de dados entre países e suas agências de aplicação da lei está aumentando. Desde 2019, esses esforços geraram mais de 60.000 alertas de fraude. No entanto, alguns países (principalmente na UE) continuam reticentes em compartilhar informações, alegando questões de privacidade.

Outra diferença na forma como a fraude de seguros é tratada nos EUA e no exterior diz respeito à maneira como as investigações são realizadas. A vigilância é uma técnica padrão usada nos EUA para confirmar suspeitas de atividades fraudulentas; é particularmente comum na indenização por acidentes de trabalho, devido à complexidade do sistema americano. Mas em muitos outros países, onde os sinistros de propriedade e automóveis são os mais comuns, as seguradoras evitam usar a vigilância por causa de preocupações com a reputação. Elas presumem que sua marca será prejudicada se forem flagradas no ato de vigilância. 

A Sedgwick está aqui para ajudar

Com o aumento das fraudes em seguros nos últimos anos, expandimos nossas capacidades de investigação e combate à fraude para ajudar clientes em todo o mundo. 

• Nos Estados Unidos, nossa SIU é composta por 80 colegas especialistas com mais de 1.000 anos de experiência coletiva na redução de fraudes, desperdícios e abusos em sinistros. Também temos parceria com 18 fornecedores líderes que oferecem uma rede de mais de 3.000 recursos investigativos em todo o país. Além de realizar vigilância e investigações, apoiamos empresas e seguradoras na navegação por um ambiente regulatório complexo e requisitos de conformidade — muitas vezes atuando como porta-vozes entre clientes e reguladores. 

• Internacionalmente, continuamos a expandir e agora temos especialistas em combate à fraude da Sedgwick em 10 países: Bélgica, França, Hong Kong, Irlanda, Malásia, Países Baixos, Portugal, África do Sul, Espanha e Reino Unido. Nossas equipes têm conhecimento dos requisitos regulatórios e das sensibilidades culturais de todo o mundo e se dedicam a ajudar os clientes a reduzir o custo da fraude. 

Você pode consultar nossositepara obter mais informações sobre os esforços estratégicos e inovadores da Sedgwick para ajudar as empresas a combater fraudes em sinistros. Se pudermos ajudar sua organização, entre em contato com nossa equipe (por meio do formulário na parte inferior da página) ouenvie um e-mail para mim.