Regular el fraude en los seguros y frenar sus graves consecuencias

La identificación, investigación y persecución de las reclamaciones sospechosas y fraudulentas son fundamentales para la estabilidad financiera y la reputación de una empresa. A principios de este año, mi colegapublicó un artículo en el blogsobre el aumento exponencial del fraude en los seguros en los últimos años y las actitudes sociales erróneas que consideran el fraude un delito «inofensivo». En este artículo, me gustaría ampliar esos argumentos y analizar los entornos normativos en los que operan las aseguradoras, los peritos de siniestros, las empresas, los investigadores y las fuerzas del orden en todo el mundo en su lucha contra el fraude.

Alcance del tema

Según la Coalición contra el Fraude en los Seguros, solo en Estados Unidos se pierden cada año unos 309 000 millones de dólares a causa del fraude en los seguros. Se trata de una cifra asombrosa, sobre todo si se tiene en cuenta que hace una década la cifra anual rondaba los 80 000 millones de dólares. Para desglosarlo aún más, se estima que los pagos fraudulentos relacionados con reclamaciones de seguros Daños accidentes ascienden a un total de 45 000 millones de dólares al año (de los cuales 7400 millones corresponden al robo de vehículos); el fraude en materia de indemnizaciones por accidentes laborales representa unos 34 000 millones de dólares anuales. 

Aunque las cifras en el extranjero son algo inferiores, el fraude en los seguros sigue siendo un reto importante para las empresas de todo el mundo a la hora de preservar su estabilidad financiera y su reputación.Según unaestimación de 2017 (que probablemente sea aún mayor en la actualidad), los pagos por reclamaciones fraudulentas le cuestan a Europa más de 13 000 millones de euros (unos 14 000 millones de dólares estadounidenses) cada año. 

Estas cifras pueden parecer abrumadoras, pero aún hay esperanza. ¡Las estrategias para combatir el fraude pueden resultar muy eficaces! Una de ellas es la regulación.

Paisaje estadounidense

El fraude en materia de seguros pasó a ser un delito federal en Estados Unidos con la promulgación, en 1994, de la Ley de Prevención del Fraude en los Seguros. Desde 2001, está regulado por laAsociación Nacional de Comisionados de Seguros(NAIC), que supervisa el sector de los seguros mediante el establecimiento de normas y buenas prácticas, así como mediante una supervisión continua.

Cada uno de los 50 estados cuenta con un departamento de seguros (DOI) que gestiona el sector de los seguros dentro de su jurisdicción de conformidad con las directrices y normativas de la NAIC. Cada DOI cuenta con una división de fraude que proporciona directrices a las compañías aseguradoras, a las entidades autoaseguradas y a los administradores de reclamaciones externos (TPA) para la notificación de presuntos fraudes de seguros. Dado que cada estado tiene sus propios requisitos de notificación y puntos de contacto, muchas grandes organizaciones que operan en múltiples jurisdicciones optan por asociarse con un TPA (como Sedgwick) para que les ayude a gestionar las diversas relaciones con los DOI y los requisitos de cumplimiento.  

En el marco normativo estadounidense, varias organizaciones desempeñan un papel fundamental en la lucha contra el fraude en los seguros. Dos de estas asociaciones son laCoalición contra el Fraude en los Segurosy laOficina Nacional contra el Delito en los Seguros. Ambas organizaciones sin ánimo de lucro se centran en prevenir y disuadir el fraude en los seguros mediante la formación, la promoción legislativa y la sensibilización pública.  

La Coalición —entre cuyos miembros se encuentran aseguradoras, administradoras de terceros (TPA), organismos gubernamentales y legisladores— trabaja para promulgar legislación contra el fraude, sensibilizar a la ciudadanía, ofrecer asesoramiento en materia de lucha contra el fraude y servir de referencia en cuanto a directrices normativas. Además, lleva a cabo investigaciones fundamentales sobre temas como el impacto económico del fraude en los seguros, las tecnologías de lucha contra el fraude y la ética del uso de datos para combatir el fraude.  

El NICB cuenta con más de 1 200 miembros, entre los que se incluyen aseguradoras Daños, empresas de alquiler y financiación de vehículos, subastas de automóviles y organizaciones autoaseguradas. Llevan a cabo investigaciones en colaboración con las fuerzas del orden nacionales e internacionales, expertos en tecnología, funcionarios públicos, fiscales y la ciudadanía, en un esfuerzo conjunto por combatir los delitos relacionados con los seguros.

Análisis comparativo

Mientras que en Estados Unidos el panorama favorece la coordinación entre estados y la colaboración entre organismos en la lucha contra el fraude, el panorama internacional es mucho más fragmentado. Son pocos los países que cuentan con organismos centralizados y requisitos de notificación obligatoria en materia de fraude de seguros. Muchos cuentan con organizaciones privadas, comola Agence de Lutte contre la Fraude à l’Assurance(ALFA) de Francia, que recopilan datos e informan sobre el impacto del fraude de seguros en la economía de su país. 

Por el lado positivo, el intercambio de datos entre países y sus fuerzas del orden está aumentando. Desde 2019, estas iniciativas han generado más de 60 000 alertas de fraude. Sin embargo, algunos países (especialmente en la UE) siguen mostrándose reticentes a compartir información, alegando motivos de privacidad.

Otro matiz en la forma de abordar el fraude a los seguros en Estados Unidos y en el extranjero tiene que ver con el modo en que se llevan a cabo las investigaciones. La vigilancia es una técnica habitual en EE. UU. para confirmar sospechas de actividad fraudulenta; es especialmente común en los seguros de accidentes laborales, debido a la complejidad del sistema estadounidense. Sin embargo, en muchos otros países, donde predominan los seguros Daños los de automóviles, las compañías de seguros evitan recurrir a la vigilancia por temor a que su reputación se vea afectada. Consideran que su marca se verá perjudicada si se descubre que están llevando a cabo actividades de vigilancia. 

Sedgwick está aquí para ayudarte

Dado que el fraude en el sector de los seguros ha aumentado en los últimos años, hemos ampliado nuestras capacidades de investigación y lucha contra el fraude para ayudar a nuestros clientes de todo el mundo. 

• En Estados Unidos, nuestra Unidad de Investigación Especializada (SIU) está formada por 80 profesionales especializados que suman más de 1.000 años de experiencia colectiva en la lucha contra el fraude, el despilfarro y los abusos en las reclamaciones. Además, colaboramos con 18 proveedores líderes que nos proporcionan una red de más de 3.000 recursos de investigación en todo el país. Además de llevar a cabo labores de vigilancia e investigación, ayudamos a las empresas y a las compañías de seguros a desenvolverse en un entorno normativo complejo y a cumplir con los requisitos de cumplimiento, actuando a menudo como enlace entre los clientes y los organismos reguladores. 

• A nivel internacional, seguimos expandiéndonos y ahora contamos con expertos en lucha contra el fraude de Sedgwick en 10 países: Bélgica, Francia, Hong Kong, Irlanda, Malasia, Países Bajos, Portugal, Sudáfrica, España y Reino Unido. Nuestros equipos conocen a la perfección los requisitos normativos y las particularidades culturales de todo el mundo, y se dedican a ayudar a los clientes a reducir los costes derivados del fraude. 

Puede consultar nuestrapágina webpara obtener más información sobre las iniciativas estratégicas e innovadoras de Sedgwick destinadas a ayudar a las empresas a combatir el fraude en las reclamaciones. Si creemos que podemos ayudar a su organización, póngase en contacto con nuestro equipo (a través del formulario que encontrará al final de la página) oenvíeme un correo electrónico.