A evolução das atitudes em relação à fraude em seguros

4 de janeiro de 2024

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Por Vince Vossel, vice-presidente da unidade de investigação especial (SIU)

O seguro desempenha um papel fundamental em nossa sociedade e economia ao oferecer proteção contra riscos e incertezas. Todos os dias, o setor de seguros recupera a saúde das pessoas depois que algo inesperado acontece. Lamentavelmente, há alguns malfeitores que tentam tirar proveito desse sistema confiável cometendo fraudes em seguros. Embora a maioria dos sinistros seja completamente legítima, até 10% podem levantar suspeitas e merecer uma investigação mais aprofundada. 

Este blog tem como objetivo definir o que constitui fraude em seguros e destacar algumas das últimas tendências. Além disso, daremos uma olhada em nossa pesquisa sobre o aumento da fraude e o papel das diferenças geracionais na atitude em relação à atividade fraudulenta.

O que é fraude de seguro e qual é a gravidade dela?

A fraude em seguros é um crime e é diferente de falsificação ou abuso, pois deve conter quatro elementos específicos. Para nós, que trabalhamos no combate à fraude em seguros, "Got MILK?" não é apenas um slogan publicitário cativante; é o nosso mantra diário, como exige a fraude:

  • Materialidade: A deturpação deve ser relevante para a reivindicação, de modo que a verdade levaria a uma forma diferente de lidar com a reivindicação. 
  • Intenção: O requerente deve ter a intenção de cometer fraude. 
  • Mentira: a evidência de mentira distingue um fraudador de um malfeitor ou de um abusador.
  • Conhecimento: O requerente deve saber que mentiu e que isso valida ou aprimora sua reivindicação de ganho financeiro. 

A fraude inclui coisas como a apresentação de um novo pedido de indenização de seguro por danos ocorridos anteriormente em sua casa ou veículo ou o pedido de indenização de trabalhadores por uma lesão não relacionada ao seu trabalho. A Coalition Against Insurance Fraud (Coalizão contra fraudes em seguros) estima que o valor perdido com fraudes em seguros nos EUA a cada ano é de cerca de US$ 309 bilhões. Há apenas 10 anos, esse número era de US$ 80 bilhões por ano.

Entendendo o aumento acentuado 

Os últimos anos deram origem a uma grande quantidade de sentimentos anticorporativos nos Estados Unidos. Atualmente, muitas pessoas veem as seguradoras de forma negativa, como grandes empregadores que buscam negar cobertura para obter lucro. Elas veem as empresas como algo sem rosto e cada vez mais automatizado. Elas detectam uma oportunidade de serem pagas por esse desequilíbrio de poder percebido e pela falta de cuidado e supervisão, e quem melhor para pagar do que uma entidade considerada com bolsos fundos. Essa mudança de atitude em relação à responsabilidade e à "justiça" também alimentou tendências alarmantes como inflação social, picos de litígio e veredictos nucleares, conforme explicado aqui

Algumas pessoas consideram erroneamente a fraude de seguro como um crime justificável e "sem vítimas". No entanto, na verdade, ela prejudica a todos nós, pois a fraude custa às famílias americanas cerca de US$ 900 por ano em prêmios de seguro adicionais. Ela também desvia recursos daqueles que realmente merecem benefícios, cobertura e apoio em seus momentos de necessidade.

Atitudes variadas em relação à fraude

Com o aumento das fraudes em seguros, nossos líderes da unidade de investigação especial (SIU) estavam curiosos para saber se a idade é um fator significativo nessa tendência. Nossa hipótese era que os jovens (Geração Y - nascidos entre 1980 e 1994 - e millennials/Gen Z, nascidos em 1995 ou depois) seriam menos propensos do que seus colegas mais velhos (baby boomers e Geração X) a ver a fraude em sinistros como um crime grave e mais propensos a perseguir essa atividade. Para explorar nossa hipótese, fizemos algumas pesquisas em uma combinação de fontes de dados, incluindo o Statista, a Coalition Against Insurance Fraud e 13 anos de arquivos anônimos da SIU. O que descobrimos nos pegou de surpresa. 

Na verdade, as pesquisas mostram que os baby boomers (nascidos entre 1945 e 1964) têm atitudes sobre fraudes semelhantes às da Geração Y, enquanto a Geração X (nascida entre 1965 e 1979) tem muito em comum com a Geração Z. O que informa suas perspectivas, em essência, pula uma geração. 

Nossas descobertas podem ser explicadas por algumas das características que essas gerações tendem a compartilhar. De modo geral, tanto os boomers quanto a geração Y favorecem o coletivo/equipe, são focados em relacionamentos e buscam obstinadamente seus objetivos; as gerações X e Z, por outro lado, são mais individualistas, autônomas e focadas no equilíbrio entre vida pessoal e profissional. Essa distinção de perspectiva dá aos primeiros grupos uma compreensão mais ampla do impacto social da fraude em seguros, enquanto os últimos grupos podem estar mais propensos a se concentrar no impacto individual.

A educação é fundamental para a prevenção 

Há, com certeza, muito mais nuances nessa pesquisa do que as apresentadas na sinopse acima. (Qualquer pessoa interessada nos detalhes de nossas descobertas pode entrar em contato comigo para obter mais informações). Em minha opinião, a principal conclusão de nossa pesquisa é a incidência preocupante de fraudes e a crença popular de que falsificar um sinistro de seguro é um crime inofensivo. O fato de o custo nacional da fraude ter aumentado quase 300% em 10 anos mostra que a sociedade perdeu de vista o valor adequado do seguro.

Quase um terço da década passada foi perdido para a era da COVID, quando as pessoas tiveram uma interação presencial mínima, viram um aumento significativo na automação e sofreram graves reveses econômicos. Coletivamente, perdemos um senso natural de ordem durante a pandemia, e isso inclui uma apreciação do propósito do seguro. À medida que essa ordem continua a ser restaurada - com muitos trabalhadores retornando aos escritórios e todos se ajustando ao novo "normal" pós-COVID - nunca foi tão importante para os profissionais de seguros demonstrarem seu compromisso em cuidar das pessoas, compartilhando as últimas tendências e descobertas de pesquisas.

Nós, do setor de seguros, temos muito trabalho a fazer para (re)educar o público sobre o valor social que devemos oferecer e os danos causados pelas tentativas de fraudar o sistema. Tanto a Coalition Against Insurance Fraud quanto a Association of Certified Fraud Examiners oferecem recursos informativos valiosos sobre os perigos da fraude em seguros e o que cada um de nós pode fazer para conter essa tendência alarmante.

> Saiba mais - leia sobre como os esforços da unidade de investigação especial (SIU) da Sedgwick unidade de investigação especial (SIU) da Sedgwick ajudam as empresas a combater fraudes em sinistros e a promover a estabilidade financeira e da reputação

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