Los seguros desempeñan un papel fundamental en nuestra sociedad y economía al proporcionar protección frente al riesgo y la incertidumbre. Cada día, el sector de los seguros ayuda a las personas a recuperarse después de que les ocurra algo inesperado. Lamentablemente, hay algunos malos actores que intentan aprovecharse de este sistema de confianza cometiendo fraude al seguro. Aunque la mayoría de las reclamaciones son totalmente legítimas, hasta un 10% pueden levantar sospechas y merecer una investigación más a fondo.
Este blog tratará de definir lo que constituye un fraude a las aseguradoras y destacar algunas de las últimas tendencias. Además, ofreceremos un vistazo a nuestra investigación sobre el aumento del fraude y el papel de las diferencias generacionales en la actitud hacia la actividad fraudulenta.
¿Qué es el fraude al seguro y cuál es su gravedad?
El fraude al seguro es un delito y se distingue de la simulación o el abuso en que debe contener cuatro elementos específicos. Para quienes trabajamos en la lucha contra el fraude al seguro, "¿Tienes LECHE?" no es solo un eslogan publicitario pegadizo; es nuestro mantra diario, como exige el fraude:
- Materialidad: La tergiversación debe ser material para la reclamación, de modo que la verdad llevaría a que la reclamación se tramitara de forma diferente.
- Intención: El demandante debe tener intención de cometer fraude.
- Mentira: La evidencia de la mentira distingue a un defraudador de un malintencionado o un maltratador.
- Conocimiento: El demandante debe saber que ha mentido y que al hacerlo valida o mejora su pretensión de obtener un beneficio económico.
El fraude incluye cosas como presentar una nueva reclamación al seguro por daños sufridos anteriormente en su casa o vehículo, o solicitar una indemnización laboral por una lesión no relacionada con su trabajo. La Coalición contra el Fraude al Seguro calcula que las pérdidas anuales por fraude al seguro en Estados Unidos rondan los 309.000 millones de dólares. Hace sólo 10 años, esa cifra era de 80.000 millones de dólares anuales.
Comprender el fuerte aumento
Los últimos años han suscitado un gran sentimiento antiempresarial en Estados Unidos. Muchas personas ven hoy negativamente a las compañías de seguros como grandes empleadores que tratan de negar la cobertura para obtener beneficios. Consideran que las empresas carecen de rostro y están cada vez más automatizadas. Detectan una oportunidad de cobrar por este desequilibrio de poder percibido y la falta de atención y supervisión, y quién mejor para pagar que una entidad considerada de bolsillos profundos. Este cambio de actitud respecto a la responsabilidad y la "justicia" también ha alimentado tendencias alarmantes como la inflación social, el aumento de los litigios y los veredictos nucleares, como se explica aquí.
Algunos consideran erróneamente que el fraude de seguros es un delito justificable y "sin víctimas". Sin embargo, en realidad nos perjudica a todos, ya que el fraude cuesta a las familias estadounidenses casi 900 dólares al año en primas de seguro adicionales. También desvía recursos de quienes realmente merecen prestaciones, cobertura y apoyo en momentos de necesidad.
Diferentes actitudes ante el fraude
Ante el aumento del fraude a las aseguradoras, los responsables de nuestra unidad especial de investigación (SIU) tenían curiosidad por saber si la edad es un factor significativo en esta tendencia. Nuestra hipótesis era que los más jóvenes (la Generación Y, nacidos entre 1980 y 1994, y los millennials/Gen Z, nacidos en 1995 o después) tendrían menos probabilidades que sus homólogos de más edad (baby boomers y Generación X) de considerar el fraude en las reclamaciones como un delito atroz y más probabilidades de perseguir esa actividad. Para explorar nuestra hipótesis, investigamos una combinación de fuentes de datos, como Statista, la Coalition Against Insurance Fraud y 13 años de archivos anónimos de la SIU. Lo que encontramos nos sorprendió.
En realidad, las encuestas muestran que los baby boomers (nacidos entre 1945 y 1964) tienen actitudes sobre el fraude similares a las de la Generación Y, mientras que la Generación X (nacidos entre 1965 y 1979) tiene mucho en común con la Generación Z. Lo que informa sus perspectivas salta esencialmente de una generación a otra. Lo que informa sus perspectivas, en esencia, se salta una generación.
Nuestros resultados pueden explicarse por algunos de los rasgos que tienden a compartir estas generaciones. En general, tanto los boomers como los de la Generación Y favorecen el colectivo/equipo, se centran en las relaciones y persiguen tenazmente sus objetivos; la Generación X y Z, por el contrario, son más individualistas, autónomos y se centran en el equilibrio entre la vida laboral y personal. Esta diferencia de perspectiva hace que los primeros grupos comprendan mejor el impacto social del fraude a las aseguradoras, mientras que los segundos pueden centrarse más en el impacto individual.
La educación es clave para la prevención
No cabe duda de que esta investigación tiene muchos más matices que los expuestos en la sinopsis anterior. (Cualquiera que esté interesado en los detalles de nuestros hallazgos puede ponerse en contacto conmigo para obtener más información). En mi opinión, la conclusión general de nuestra investigación es la preocupante incidencia del fraude y la creencia popular de que falsificar una reclamación al seguro es un delito inofensivo. El hecho de que el coste nacional del fraude haya aumentado casi un 300% en 10 años demuestra que la sociedad ha perdido de vista el valor adecuado de los seguros.
Casi un tercio de la década pasada se perdió en la era del COVID, en la que las personas tuvieron una interacción cara a cara mínima, vieron un aumento significativo de la automatización y experimentaron graves reveses económicos. Colectivamente, perdimos un sentido natural del orden durante la pandemia, y eso incluye una apreciación del propósito de los seguros. A medida que ese orden sigue restableciéndose -con la vuelta de muchos trabajadores a las oficinas y la adaptación de todo el mundo a la nueva "normalidad" postCOVID-, nunca ha sido tan importante que los profesionales de los seguros demuestren su compromiso de cuidar de las personas al tiempo que comparten las últimas tendencias y resultados de la investigación.
En el sector de los seguros tenemos mucho trabajo por hacer para (re)educar al público sobre el valor social que estamos destinados a proporcionar y el daño causado por los intentos de fraude al sistema. Tanto la Coalición contra el Fraude al Seguro como la Asociación de Examinadores de Fraude Certificados ofrecen valiosos recursos informativos sobre los peligros del fraude al seguro y lo que cada uno de nosotros puede hacer para frenar esta alarmante tendencia.
> Leer más - leer acerca de cómo los esfuerzos de Sedgwick unidad especial de investigación (SIU) ayudan a las empresas a combatir el fraude en los siniestros y a promover la estabilidad financiera y de la reputación.
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