Mengatur penipuan asuransi dan membatasi dampaknya yang luas

Identifikasi, investigasi, dan pengejaran klaim yang mencurigakan dan curang sangat penting bagi stabilitas keuangan dan reputasi perusahaan. Awal tahun ini, kolega saya menerbitkan sebuah blog tentang peningkatan eksponensial penipuan asuransi dalam beberapa tahun terakhir dan sikap masyarakat yang salah kaprah terhadap penipuan sebagai kejahatan yang "tidak berbahaya". Di sini, saya ingin mengembangkan argumen tersebut dan mengeksplorasi lingkungan peraturan di mana perusahaan asuransi, pemeriksa klaim, perusahaan, penyelidik, dan penegak hukum beroperasi di seluruh dunia dalam upaya memerangi penipuan.

Ruang lingkup masalah

Menurut Koalisi Melawan Penipuan Asuransi, sekitar $309 miliar hilang karena penipuan asuransi setiap tahun di AS saja. Itu adalah angka yang mengejutkan - terutama jika Anda mempertimbangkan bahwa jumlah tahunan sekitar $80 miliar satu dekade yang lalu. Untuk merincinya lebih lanjut, pembayaran palsu yang terkait dengan klaim asuransi properti dan kecelakaan diperkirakan mencapai $45 miliar per tahun (dengan pencurian mobil mencapai $7,4 miliar); penipuan kompensasi pekerja mencapai sekitar $34 miliar per tahun. 

Meskipun angka di luar negeri sedikit lebih rendah, penipuan asuransi tetap menjadi tantangan yang signifikan bagi bisnis di seluruh dunia dalam hal menjaga stabilitas keuangan dan reputasi mereka. Menurut perkiraan tahun 2017 (yang kemungkinan lebih tinggi lagi saat ini), pembayaran klaim yang curang merugikan Eropa lebih dari €13 miliar (sekitar $14 miliar USD) setiap tahun. 

Angka-angka ini mungkin terdengar sangat besar, tetapi harapan tidak hilang. Pendekatan strategis untuk memerangi penipuan bisa sangat efektif! Salah satu pendekatan tersebut adalah regulasi.

Lanskap AS

Penipuan asuransi menjadi kejahatan federal di Amerika Serikat dengan diberlakukannya Undang-Undang Pencegahan Penipuan Asuransi pada tahun 1994. Sejak tahun 2001, hal ini telah diatur oleh National Association of Insurance Commissioners (NAIC), yang mengatur industri asuransi dengan menetapkan standar dan praktik terbaik serta memberikan pengawasan yang berkelanjutan.

Masing-masing dari 50 negara bagian memiliki departemen asuransi (DOI) yang mengelola bisnis asuransi dalam yurisdiksinya sesuai dengan pedoman dan peraturan NAIC. Setiap DOI memiliki divisi penipuan yang memberikan panduan kepada operator asuransi, entitas yang diasuransikan sendiri, dan administrator klaim pihak ketiga (TPA) untuk melaporkan dugaan penipuan asuransi. Karena setiap negara bagian memiliki persyaratan pelaporan dan titik kontaknya sendiri, banyak organisasi besar yang beroperasi di berbagai yurisdiksi memilih untuk bermitra dengan TPA (seperti Sedgwick) untuk membantu mereka mengelola berbagai hubungan DOI dan tuntutan kepatuhan.  

Dalam lingkungan peraturan AS, beberapa organisasi memainkan peran kunci dalam mendukung perang melawan penipuan asuransi. Dua asosiasi tersebut adalah Koalisi Melawan Penipuan Asuransi dan Biro Kejahatan Asuransi Nasional. Kedua organisasi nirlaba ini berfokus pada pencegahan dan penangkalan penipuan asuransi melalui pelatihan, advokasi legislatif, dan kesadaran publik.  

Koalisi - yang anggotanya terdiri dari perusahaan asuransi, TPA, lembaga pemerintah, dan legislator - bekerja untuk memberlakukan undang-undang anti-penipuan, mengedukasi masyarakat, memberikan saran anti-penipuan, dan berfungsi sebagai sumber daya untuk pedoman peraturan. Selain itu, mereka melakukan penelitian penting tentang topik-topik seperti dampak ekonomi dari penipuan asuransi, teknologi anti-penipuan, dan etika penggunaan data untuk melawan penipuan.  

Keanggotaan NICB terdiri dari lebih dari 1.200 perusahaan asuransi properti-kecelakaan, perusahaan penyewaan dan pembiayaan kendaraan, pelelangan mobil, dan organisasi yang diasuransikan sendiri. Mereka melakukan investigasi bekerja sama dengan penegak hukum domestik dan internasional, ahli teknologi, pejabat pemerintah, jaksa dan masyarakat dalam upaya bersama untuk memerangi kejahatan asuransi.

Analisis komparatif

Sementara lanskap di AS mendorong koordinasi antar negara bagian dan kolaborasi lintas lembaga dalam memerangi penipuan, front internasional jauh lebih terpecah. Hanya sedikit negara lain yang memiliki lembaga terpusat dan persyaratan pelaporan wajib untuk penipuan asuransi. Banyak yang memiliki organisasi swasta, seperti Agence de Lutte contre la Fraude à l'Assurance (ALFA) di Prancis, yang mengumpulkan data dan melaporkan dampak penipuan asuransi terhadap perekonomian negara mereka. 

Sebagai catatan positif, pembagian data antara negara dan lembaga penegak hukum mereka terus meningkat. Sejak 2019, upaya ini telah menghasilkan lebih dari 60.000 peringatan penipuan. Namun, beberapa negara (terutama di Uni Eropa) tetap enggan berbagi informasi, dengan alasan masalah privasi.

Perbedaan lain dalam cara penanganan penipuan asuransi di AS dan luar negeri berkaitan dengan cara investigasi dilakukan. Pengawasan adalah teknik standar yang digunakan di AS untuk mengonfirmasi kecurigaan adanya aktivitas penipuan; hal ini sangat umum dilakukan dalam kompensasi pekerja, karena kompleksitas sistem AS. Namun di banyak negara lain, di mana klaim properti dan otomotif merupakan lini yang dominan, perusahaan asuransi menghindari penggunaan pengawasan karena adanya masalah reputasi. Mereka beranggapan bahwa merek mereka akan terpukul jika mereka ketahuan melakukan pengawasan. 

Sedgwick ada di sini untuk membantu

Karena penipuan asuransi telah meningkat dalam beberapa tahun terakhir, kami telah memperluas kemampuan investigasi dan anti-penipuan kami untuk membantu klien di seluruh dunia. 

• Di A.S., SIU kami terdiri dari 80 kolega spesialis dengan lebih dari 1.000 tahun pengalaman kolektif dalam mengurangi kecurangan, pemborosan, dan penyalahgunaan klaim. Kami juga bermitra dengan 18 vendor terkemuka yang menyediakan jaringan lebih dari 3.000 sumber daya investigasi di seluruh negeri. Selain melakukan pengawasan dan investigasi, kami mendukung perusahaan dan perusahaan asuransi dalam menavigasi lingkungan peraturan yang kompleks dan persyaratan kepatuhan - sering kali menjadi suara antara klien dan regulator. 

• Secara internasional, kami terus melakukan ekspansi dan kini memiliki ahli kontra-penipuan Sedgwick di 10 negara: Belgia, Prancis, Hong Kong, Irlandia, Malaysia, Belanda, Portugal, Afrika Selatan, Spanyol, dan Inggris. Tim kami memiliki pengetahuan tentang persyaratan peraturan dan kepekaan budaya dari seluruh dunia dan berdedikasi untuk membantu klien mengurangi biaya penipuan. 

Anda dapat merujuk ke situs web kami untuk mengetahui lebih lanjut mengenai upaya strategis dan inovatif Sedgwick dalam membantu perusahaan memerangi penipuan klaim. Jika kami mungkin dapat membantu organisasi Anda, silakan hubungi tim kami (melalui formulir di bagian bawah halaman) atau kirimkan email kepada saya.