Verzekeringsfraude reguleren en de verstrekkende gevolgen ervan beperken

Het identificeren, onderzoeken en vervolgen van verdachte en frauduleuze claims is van cruciaal belang voor de financiële stabiliteit en de reputatie van een bedrijf. Eerder dit jaar publiceerde mijn collega een blog over de exponentiële toename van verzekeringsfraude in de afgelopen jaren en de misplaatste maatschappelijke houding ten opzichte van fraude als een "onschuldig" misdrijf. Hier wil ik graag voortbouwen op die argumenten en de regelgeving verkennen waarin verzekeringsmaatschappijen, schade-experts, bedrijven, onderzoekers en wetshandhavers over de hele wereld werken om fraude te bestrijden.

Reikwijdte van de kwestie

Volgens de Coalition Against Insurance Fraud gaat er elk jaar alleen al in de VS ongeveer $309 miljard verloren aan verzekeringsfraude. Dat is een duizelingwekkend bedrag - zeker als je bedenkt dat dit tien jaar geleden nog 80 miljard dollar per jaar was. Om het verder uit te splitsen: frauduleuze betalingen in verband met schadeclaims worden geschat op een totaal van 45 miljard dollar per jaar (met autodiefstal goed voor 7,4 miljard dollar); fraude met werknemerscompensatie vertegenwoordigt ongeveer 34 miljard dollar per jaar. 

Hoewel de cijfers overzee iets lager liggen, blijft verzekeringsfraude een grote uitdaging voor bedrijven over de hele wereld als het gaat om het behoud van hun financiële stabiliteit en reputatie. Volgens een schatting uit 2017 (die vandaag de dag waarschijnlijk nog hoger ligt) kosten frauduleuze schade-uitkeringen Europa elk jaar meer dan €13 miljard (ongeveer $14 miljard USD). 

Deze cijfers klinken misschien overweldigend, maar er is nog hoop. Een strategische aanpak van fraudebestrijding kan zeer effectief zijn! Eén zo'n aanpak is regelgeving.

Amerikaans landschap

Verzekeringsfraude werd een federaal misdrijf in de Verenigde Staten met de goedkeuring van de Insurance Fraud Prevention Act in 1994. Sinds 2001 wordt het gereguleerd door de National Association of Insurance Commissioners (NAIC), die de verzekeringssector bestuurt door normen en beste praktijken vast te stellen en doorlopend toezicht te houden.

Elk van de 50 staten heeft een verzekeringsdepartement (DOI) dat de verzekeringsactiviteiten binnen zijn jurisdictie beheert in overeenstemming met de richtlijnen en voorschriften van de NAIC. Elke DOI heeft een fraudeafdeling die richtlijnen geeft aan verzekeringsmaatschappijen, zelfverzekerde entiteiten en externe schadebeheerders (TPA's) voor het melden van vermoedelijke verzekeringsfraude. Omdat elke staat zijn eigen rapportagevereisten en contactpunten heeft, kiezen veel grote organisaties die in meerdere rechtsgebieden actief zijn ervoor om samen te werken met een TPA (zoals Sedgwick) om hen te helpen de verschillende DOI-relaties en compliance-eisen te beheren.  

In de Amerikaanse regelgeving spelen verschillende organisaties een belangrijke rol in de ondersteuning van de strijd tegen verzekeringsfraude. Twee van deze organisaties zijn de Coalition Against Insurance Fraud en het National Insurance Crime Bureau. Beide non-profitorganisaties richten zich op het voorkomen en afschrikken van verzekeringsfraude door middel van training, het bepleiten van wetgeving en bewustmaking van het publiek.  

De Coalitie - waarvan verzekeraars, TPA's, overheidsinstanties en wetgevers lid zijn - werkt aan antifraudewetgeving, onderwijst het publiek, geeft antifraudeadvies en dient als bron voor regelgevende richtlijnen. Daarnaast voeren ze kritisch onderzoek uit naar onderwerpen als de economische impact van verzekeringsfraude, antifraudetechnologieën en de ethiek van het gebruik van gegevens om fraude te bestrijden.  

Het lidmaatschap van het NICB bestaat uit meer dan 1.200 schadeverzekeraars, autoverhuur- en financieringsbedrijven, autoveilingen en zelfverzekerde organisaties. Ze voeren onderzoeken uit in samenwerking met nationale en internationale wetshandhavers, technologie-experts, overheidsfunctionarissen, aanklagers en het publiek in een gezamenlijke inspanning om verzekeringscriminaliteit te bestrijden.

Vergelijkende analyse

Terwijl het landschap in de VS coördinatie tussen staten en samenwerking tussen instanties bij fraudebestrijding bevordert, is het internationale front veel meer gefragmenteerd. Weinig andere landen hebben gecentraliseerde agentschappen en verplichte meldingsplichten voor verzekeringsfraude. Veel landen hebben particuliere organisaties, zoals het Franse Agence de Lutte contre la Fraude à l'Assurance (ALFA), die gegevens verzamelen en rapporteren over de impact van verzekeringsfraude op de economie van hun land. 

Positief is dat het delen van gegevens tussen landen en hun wetshandhavingsinstanties toeneemt. Sinds 2019 hebben deze inspanningen meer dan 60.000 fraudealerts opgeleverd. Sommige landen (met name in de EU) blijven echter terughoudend met het delen van informatie, omdat ze zich zorgen maken over hun privacy.

Een andere nuance in de aanpak van verzekeringsfraude in de VS en daarbuiten heeft te maken met de manier waarop onderzoeken worden uitgevoerd. Surveillance is een standaardtechniek die in de VS wordt gebruikt om vermoedens van frauduleuze activiteiten te bevestigen; het is vooral gebruikelijk bij werknemerscompensatie, vanwege de complexiteit van het Amerikaanse systeem. Maar in veel andere landen, waar schadeclaims voor onroerend goed en auto's de boventoon voeren, vermijden verzekeringsmaatschappijen het gebruik van surveillance vanwege vermeende reputatieproblemen. Ze gaan ervan uit dat hun merk een klap krijgt als ze op heterdaad betrapt worden. 

Sedgwick is er om te helpen

Omdat verzekeringsfraude de afgelopen jaren is toegenomen, hebben we onze onderzoeks- en fraudebestrijdingscapaciteiten uitgebreid om klanten over de hele wereld te helpen. 

• In de VS bestaat onze SIU uit 80 gespecialiseerde collega's met samen meer dan 1000 jaar ervaring in het terugdringen van fraude, verspilling en misbruik van claims. We werken ook samen met 18 toonaangevende leveranciers die zorgen voor een netwerk van meer dan 3.000 onderzoeksmiddelen in het hele land. Naast het uitvoeren van toezicht en onderzoeken, ondersteunen we bedrijven en verzekeraars bij het navigeren door complexe regelgeving en compliance-eisen - waarbij we vaak fungeren als spreekbuis tussen klanten en toezichthouders. 

• Internationaal blijven we uitbreiden en we hebben nu Sedgwick fraudebestrijdingsexperts in 10 landen: België, Frankrijk, Hong Kong, Ierland, Maleisië, Nederland, Portugal, Zuid-Afrika, Spanje en het Verenigd Koninkrijk. Onze teams zijn op de hoogte van de wettelijke vereisten en culturele gevoeligheden van over de hele wereld en zijn toegewijd om klanten te helpen de kosten van fraude te verminderen. 

U kunt onze website raadplegen voor meer informatie over Sedgwick's strategische en innovatieve inspanningen om bedrijven te helpen schadefraude te bestrijden. Als we uw organisatie kunnen helpen, neem dan contact op met ons team (via het formulier onderaan de pagina) of stuur mij een e-mail.