Discapacidad

Principales observaciones

Los índices de siniestralidad por incapacidad de corta duración (STD) siguieron disminuyendo, pasando del 10,7% en 2023 al 10,4% en el primer semestre de 2024. El volumen de nuevos siniestros tiende a la baja, al igual que el volumen de siniestros abiertos. Sin embargo, ha aumentado la duración de los siniestros cerrados. Dado que los siniestros COVID-19 ya no son un factor en la mayoría de los siniestros de incapacidad, los índices de siniestralidad se han estabilizado.

El embarazo es el principal grupo de diagnóstico para las nuevas solicitudes de ETS a mediados de 2024, con un 15% de las solicitudes. Salud mental/abuso de sustancias se ha mantenido estable en comparación con el año pasado y constituye el 13% de las solicitudes a mediados de 2024.

Mientras que los nuevos volúmenes disminuyeron ligeramente un 0,3% en 2024, la duración media de las ETS aumentó un 3,2% en comparación con 2023. La duración de los siniestros mentales y relacionados con sustancias aumentó de 68,4 días en 2023 a 72 días en 2024, lo que contribuyó a este aumento global.

Las tasas iniciales de denegación de ETS se han mantenido constantes en los últimos tres años. Ha habido un descenso del 1% desde 2022 hasta finales de 2023, pero parece que los índices de denegación se están estabilizando en el primer semestre de 2024. Las reclamaciones resueltas y las denegaciones posteriores han aumentado un 1%, pero en general se mantienen estables. La tasa de "no se ha recibido ningún justificante médico" para las denegaciones iniciales disminuyó un 3,2% en comparación con 2023. Las denegaciones por plan aumentaron un 2% en los últimos tres años, con un aumento notable en comparación con 2023, lo que podría alinearse con la forma en que los clientes han estado actualizando sus planes recientemente.

El volumen de solicitudes de indemnización por incapacidad de larga duración disminuyó ligeramente, un 2,6%, en 2024 con respecto a 2023.

Incapacidad a corto plazo

Nuevo volumen de solicitudes

Durante el pasado año, el volumen de nuevos siniestros disminuyó un 0,3% en comparación con 2023. En enero de 2022 se produjo un pico de siniestros relacionados con el COVID, que luego descendió significativamente y se estabilizó en una tendencia más constante. Los índices de siniestralidad también han tendido a la baja. Por sectores, los volúmenes de nuevos siniestros reflejan este mismo patrón, con volúmenes que disminuyen y se estabilizan a partir de 2022. El sector minorista fue el que registró el menor descenso de volumen (4,98%) en comparación con el año anterior, mientras que el sector servicios experimentó una tendencia al alza del 3,11%.

Los sectores del comercio minorista, el comercio y el transporte experimentaron una reducción del volumen de siniestros y de los índices de incidencia, aunque aumentó la duración de los siniestros. Por el contrario, el sector sanitario experimentó un descenso tanto en el volumen de nuevos siniestros como en los índices de siniestralidad. Sin embargo, todos los sectores registraron un aumento de la duración de los siniestros, y los relacionados con enfermedades mentales y sustancias siguieron aumentando.

Grupos de diagnóstico por porcentaje del total

El volumen de nuevos siniestros por grupos de diagnóstico se ha mantenido estable, con aumentos en los siniestros de salud mental.

De cara al futuro, se prevé que las reclamaciones de salud mental sigan aumentando. Esta tendencia coincide con una encuesta reciente de la Asociación Americana de Psiquiatría (APA), según la cual el 43% de los adultos estadounidenses se sentirán más ansiosos en 2024, frente al 37% de los adultos que se sentían ansiosos en 2023. Fuera del embarazo, es el código de diagnóstico de mayor reclamo, y los cambios propuestos en las reglas de la Ley de Paridad, Adicción y Equidad en Salud Mental (MHPAEA) podrían hacer que esto aumente aún más cuando se publiquen las reglas finales.

Media de días aprobados

La duración total de las ETS aumenta a mediados de año, con un incremento del 3,2% de 2023 a 2024.

Los trastornos mentales/sustancias parecen ser un factor determinante, con un aumento del 5,32% en comparación con el año anterior. Tanto la ansiedad como la depresión han aumentado su duración en comparación con 2023.

Nuevos siniestros por edad

La distribución por edades de los nuevos siniestros de ETS notificados en 2024 se mantiene estable en comparación con 2023. Aumentan los siniestros en los grupos de 55 años o más y de 35 a 45 años en comparación con años anteriores.

Nuevos siniestros por duración del servicio (LOS)

El mayor grupo de antigüedad que declara siniestros sigue siendo el de menos de tres años, ya que ese grupo solo ha aumentado ligeramente en comparación con el año anterior, pero ha mantenido una tendencia al alza en los últimos tres años. Dado el reajuste del mercado que tuvo lugar en 2021 y 2022, esperamos que el grupo de antigüedad de tres a cinco años se convierta en el principal impulsor de la siniestralidad en los próximos nueve a 18 meses.

Motivos del cierre del expediente

Las denegaciones iniciales se han mantenido estables, con un aumento observado de 2021 a 2022, pero han tendido a la baja de forma constante en los últimos años a medida que las reclamaciones COVID-19 han disminuido. Sin embargo, la tasa de denegación posterior ha aumentado, con un aumento de las denegaciones por "razones médicas no justificadas" del 31,7 % en el año anterior al 32,5 % en el año de referencia actual.

El porcentaje de solicitudes denegadas por falta de documentación médica sigue disminuyendo tanto para las denegaciones iniciales como para las posteriores. Las denegaciones iniciales por falta de documentación médica descendieron del 37,2% en 2023 al 34% en 2024. Dado que el acceso a la atención sanitaria se está convirtiendo en un problema cada vez mayor, especialmente en los casos de salud mental, podríamos seguir viendo un aumento de las denegaciones por falta de documentación médica para determinadas categorías diagnósticas en los próximos años.

De los siniestros resueltos en 2024, el 22% se debieron al agotamiento de las prestaciones, lo que supone un aumento constante desde 2021. Los siniestros resueltos por fallecimiento del trabajador representaron el 0,6 %, mientras que el 77,8 % se resolvieron porque el trabajador se reincorporó al trabajo. Esta tasa de reincorporación al trabajo se mantiene estable con respecto al año anterior, pero sigue representando una disminución con respecto a 2022.

Tasas de incidencia por grupo de diagnóstico

Los volúmenes mentales y relacionados con sustancias siguen figurando entre los cinco principales grupos de diagnóstico en todos los sectores. Son la principal causa de incapacidad para los nuevos siniestros declarados en los sectores financiero, de seguros e inmobiliario. Del mismo modo, los sectores de servicios y transporte, comunicaciones, energía y servicios sanitarios también informan de que los problemas mentales y relacionados con sustancias son el principal grupo de diagnóstico para los nuevos siniestros de este año.

Los índices de incidencia de siniestros mentales y relacionados con sustancias por sector muestran tendencias similares. El grupo de la industria financiera experimentó un aumento hasta el 2,0% en 2024 desde el 1,9% en 2023. El grupo de servicios también experimentó un aumento, pasando del 1,6% en 2023 al 1,9% en 2024. Otras industrias muestran pequeños aumentos o disminuciones en las tasas de incidentes.

Invalidez de larga duración

Nuevo volumen de solicitudes

El volumen de reclamaciones por incapacidad a largo plazo disminuyó un 2,3% de 2023 a 2024. Las tasas de LTD se mantienen estables, y los volúmenes se ven afectados principalmente por la incorporación o salida de clientes de Sedgwick.

Promedio pagado en siniestros cerrados de LTD

La media pagada por los siniestros de LTD cerrados aumentó un 1% en 2024 en comparación con 2023. Esta media puede fluctuar a medida que se cierran siniestros de mayor o menor duración, pero en general se mantiene dentro del mismo intervalo.

Al igual que el aumento de los costes de las indemnizaciones por enfermedad de transmisión sexual, gran parte puede atribuirse al incremento de los sueldos y salarios en todo el país, junto con el aumento de la duración.

Consideraciones futuras

Una consideración que deben tener en cuenta los empresarios es revisar su plan de ETS, en particular las disposiciones relativas al tratamiento con un profesional de la salud mental. Un estudio del Bank of America demostró que, al ampliar la definición de proveedor adecuado para incluir a psicólogos clínicos y enfermeros psiquiátricos, la tasa de denegación de servicios de salud mental disminuyó del 10,9% al 3,7%.

Una norma propuesta en virtud de la MHPAEA podría causar más trastornos en el acceso a la asistencia, ya que exigiría a las compañías de LTD eliminar cualquier duración máxima de las prestaciones incorporada a los actuales planes de LTD. Esto ejercería una presión adicional sobre los empleadores para que gestionen más activamente las reclamaciones de asistencia sanitaria mental de los STD, que ya se encuentra bajo presión debido a la falta de proveedores.

Entre los síntomas más frecuentes de la COVID-19 de larga duración se incluyen los siguientes:

-	Fatiga
-	Síntomas que empeoran tras un esfuerzo físico o mental
-	Fiebre
-	Síntomas pulmonares (respiratorios), como dificultad para respirar o respiración entrecortada y tos.

El COVID-19 de larga distancia se está convirtiendo cada vez más en una causa de solicitudes de discapacidad y alojamiento.

En octubre de 2022, Sedgwick comenzó a realizar un seguimiento de los casos en los que los médicos certifican un siniestro como COVID prolongado. Aproximadamente 0,9 reclamantes por cada 100 empleados han notificado un siniestro de STD con COVID prolongado; sin embargo, solo estamos registrando el COVID prolongado cuando alcanza la gravedad que requiere ausencia del trabajo y un médico identifica el siniestro como COVID prolongado en la documentación médica.

No hay una diferencia significativa en las reclamaciones largas de COVID presentadas por edad, ya que los empleados de 35 a 44 años, de 45 a 54 años y de 55 años en adelante declaran reclamaciones aproximadamente en la misma proporción.

Loper Bright Enterprises contra Raimondo

Este reciente caso del Tribunal Supremo de EE.UU. revocó un precedente de 40 años establecido en Chevron contra Natural Defense Resource Council. La decisión inicial en el caso Chevron sostenía que los tribunales debían remitirse a los organismos reguladores competentes cuando la legislación federal fuera ambigua o presentara lagunas. Teniendo en cuenta Loper, esto significa que los tribunales ya no deben deferirse a la interpretación de la agencia de las zonas grises. El mayor impacto podría sentirse en las sentencias de las agencias del Departamento de Trabajo de EE.UU. (DOL) y la Comisión de Igualdad de Oportunidades en el Empleo (EEOC) en lo que respecta a la Ley de Licencia Médica Familiar (FMLA) y la Ley de Estadounidenses con Discapacidades (ADA) y, más recientemente, la Ley de Equidad para las Trabajadoras Embarazadas (PWFA). También podrían producirse repercusiones a nivel estatal si se impugna la interpretación reglamentaria de los programas de prestaciones de baja médica y familiar retribuida (PFML) a nivel estatal.

Ampliación de las políticas de permisos retribuidos

El permiso retribuido proporciona ayuda económica (y a veces protección del empleo) cuando un nuevo hijo o una necesidad de cuidados personales o familiares requieren que un empleado se ausente del trabajo. En parte debido a las secuelas del COVID-19, los empresarios y los políticos comprenden mejor lo necesario que es ofrecer permisos retribuidos a los trabajadores para apoyarles a ellos y a sus familias. Aunque actualmente hay un grupo de trabajo en el Congreso trabajando en una solución federal bipartidista, no es probable que se apruebe una opción federal de permiso retribuido en función de la composición actual del Congreso. Por lo tanto, los estados siguen estableciendo y ampliando programas de permisos retribuidos.

He aquí una lista de las últimas implantaciones y ampliaciones: 

Permiso familiar y médico retribuido en Washington (WA PFML): A partir del 1 de enero de 2025, cualquier parte interesada tendrá acceso a determinados registros e información relacionados con la solicitud de baja médica o familiar retribuida de un empleado, incluido el tipo de baja que se toma, la duración de la baja y si se aprobaron y pagaron las prestaciones al empleado. Esta enmienda de Washington define "parte interesada" como un empleador actual, un administrador externo de un empleador actual o un empleado.

Permiso Familiar Remuneradode California (PFL) y Seguro de Incapacidad del Estado de California (SDI): Para las solicitudes de PFL y SDI que comiencen a partir del 1 de enero de 2025, las personas que ganen el 70% o menos del salario medio trimestral estatal (SAWW) recibirán una prestación de hasta el 90% del salario medio semanal (AWW). Las personas que ganen más del 70 % del salario medio trimestral estatal percibirán una prestación de hasta el 63 % del AWW.

Maryland promulgó un programa de Seguro de Baja Familiar y Médica (FAMLI) el 9 de abril de 2022, con efecto a partir del 1 de julio de 2026.

Delaware promulgó la Ley de Familias Saludables de Delaware el 10 de mayo de 2022, que entrará en vigor el 1 de enero de 2026.

Minnesota promulgó una Ley de Baja Familiar y Médica Remunerada el 25 de mayo de 2023, que entrará en vigor el 1 de enero de 2026.

Maine promulgó una Ley de Baja Familiar y Médica Remunerada el 11 de julio de 2023, que entrará en vigor el 1 de mayo de 2026.

Los últimos programas estatales han aplicado una fórmula en dos partes (y a veces en tres), que proporciona un mayor porcentaje de sustitución salarial a los trabajadores con salarios más bajos. Esto se hizo con la esperanza de apoyar a las personas más inseguras económicamente. Esta tendencia se inició en Washington, donde se concedía a los trabajadores con salarios bajos el 90% de sus ingresos. Minnesota y Maryland harán lo mismo cuando sus prestaciones entren en vigor en 2026.

Estados con fórmula multipartita y porcentaje de sustitución salarial que ofrecen a los trabajadores con salarios más bajos:

En general, la definición de miembro de la familia ha tendido a ser más inclusiva. Las leyes promulgadas recientemente amplían la definición de miembro de la familia más allá de padres, cónyuges e hijos para incluir a abuelos, nietos, hermanos, suegros y parejas de hecho. Y lo que es más importante y más generoso, en seis estados la familia incluye también a una persona "con la que el trabajador esté emparentado por consanguinidad o afinidad". Las definiciones de familiar "por consanguinidad o afinidad" son aplicables en Washington PFML, Nueva Jersey FLI, Connecticut FMLA y Permiso retribuido, California Family Rights Act (CFRA), Permiso retribuido de Oregón y Colorado FAMLI. Curiosamente, tanto Maryland como Delaware han optado por no seguir la tendencia de aplicar esta definición ampliada de miembro de la familia. Minnesota y Maine continúan con la relación de "consanguinidad o afinidad" como parte de sus programas PFML.

Estos estados no serán los últimos. Teniendo en cuenta la composición actual de las asambleas legislativas y las gobernaciones, es probable que se aprueben programas en Vermont, Michigan y Nuevo México. Muchos otros estados siguen proponiendo legislación y es probable que vuelvan a intentarlo como en los últimos años.