5 novembre 2024
L'identification, l'enquête et la poursuite des réclamations suspectes et frauduleuses sont essentielles à la stabilité financière et à la réputation d'une entreprise. En début d'année, mon collègue a publié un blog sur l'augmentation exponentielle de la fraude à l'assurance au cours des dernières années et sur les attitudes sociétales erronées à l'égard de la fraude, considérée comme un crime "inoffensif". J'aimerais ici m'appuyer sur ces arguments et explorer les environnements réglementaires dans lesquels les compagnies d'assurance, les examinateurs de sinistres, les entreprises, les enquêteurs et les forces de l'ordre opèrent dans le monde entier pour lutter contre la fraude.
Portée de la question
Selon la Coalition Against Insurance Fraud, environ 309 milliards de dollars sont perdus chaque année du fait de la fraude à l'assurance, rien qu'aux États-Unis. C'est un chiffre stupéfiant, surtout si l'on considère qu'il était d'environ 80 milliards de dollars il y a dix ans. Les paiements frauduleux liés aux sinistres d'assurance dommages sont estimés à 45 milliards de dollars par an (dont 7,4 milliards de dollars pour les vols de voitures) ; la fraude à l'indemnisation des accidents du travail représente environ 34 milliards de dollars par an.
Bien que les chiffres soient un peu moins élevés à l'étranger, la fraude à l'assurance reste un défi de taille pour les entreprises du monde entier lorsqu'il s'agit de préserver leur stabilité financière et leur réputation. Selon une estimation de 2017 (qui est probablement encore plus élevée aujourd'hui), les paiements frauduleux de sinistres coûtent à l'Europe plus de 13 milliards d'euros (environ 14 milliards de dollars américains) chaque année.
Ces chiffres peuvent sembler accablants, mais l'espoir n'est pas perdu. Les approches stratégiques de lutte contre la fraude peuvent être très efficaces ! L'une de ces approches est la réglementation.
Paysage américain
La fraude à l'assurance est devenue un délit fédéral aux États-Unis avec la promulgation en 1994 de la loi sur la prévention de la fraude à l'assurance (Insurance Fraud Prevention Act). Depuis 2001, elle est réglementée par l'Association nationale des commissaires d'assurance (NAIC), qui régit le secteur de l'assurance en établissant des normes et des meilleures pratiques et en assurant un contrôle permanent.
Chacun des 50 États dispose d'un département des assurances (DOI) qui gère les activités d'assurance dans sa juridiction conformément aux lignes directrices et aux règlements de la NAIC. Chaque DOI dispose d'un service de lutte contre la fraude qui fournit aux compagnies d'assurance, aux entités auto-assurées et aux administrateurs de sinistres tiers (TPA) des lignes directrices pour le signalement des fraudes à l'assurance présumées. Chaque État ayant ses propres exigences en matière de déclaration et ses propres points de contact, de nombreuses grandes entreprises opérant dans plusieurs juridictions choisissent de s'associer à un TPA (comme Sedgwick) pour les aider à gérer les diverses relations avec les DOI et les exigences en matière de conformité.
Dans l'environnement réglementaire américain, plusieurs organisations jouent un rôle clé dans la lutte contre la fraude à l'assurance. Deux de ces associations sont la Coalition Against Insurance Fraud et le National Insurance Crime Bureau. Ces deux organisations à but non lucratif se concentrent sur la prévention et la dissuasion de la fraude à l'assurance par le biais de la formation, de la défense de la législation et de la sensibilisation du public.
La coalition, qui compte parmi ses membres des assureurs, des TPA, des agences gouvernementales et des législateurs, s'efforce d'adopter une législation antifraude, d'éduquer le public, de fournir des conseils en matière de lutte contre la fraude et de servir de ressource pour les lignes directrices réglementaires. En outre, elle mène des recherches cruciales sur des sujets tels que l'impact économique de la fraude à l'assurance, les technologies de lutte contre la fraude et l'éthique de l'utilisation des données pour lutter contre la fraude.
La NICB compte parmi ses membres plus de 1 200 assureurs dommages, sociétés de location et de financement de véhicules, ventes aux enchères automobiles et organisations auto-assurées. Ils mènent des enquêtes en collaboration avec les forces de l'ordre nationales et internationales, des experts en technologie, des fonctionnaires, des procureurs et le public dans un effort commun pour lutter contre le crime d'assurance.
Analyse comparative
Si le paysage américain favorise la coordination entre les États et la collaboration entre les agences dans la lutte contre la fraude, le front international est beaucoup plus morcelé. Peu d'autres pays disposent d'agences centralisées et d'obligations de déclaration des fraudes à l'assurance. Beaucoup ont des organisations privées, comme l'Agence de Lutte contre la Fraude à l'Assurance (ALFA) en France, qui collectent des données et rendent compte de l'impact de la fraude à l'assurance sur l'économie de leur pays.
Sur une note positive, le partage de données entre les pays et leurs organismes d'application de la loi est en hausse. Depuis 2019, ces efforts ont généré plus de 60 000 alertes à la fraude. Cependant, certains pays (en particulier dans l'UE) restent réticents à partager des informations, invoquant des préoccupations en matière de protection de la vie privée.
Une autre nuance dans la manière dont la fraude à l'assurance est traitée aux États-Unis et à l'étranger concerne la façon dont les enquêtes sont menées. La surveillance est une technique standard utilisée aux États-Unis pour confirmer les soupçons d'activité frauduleuse ; elle est particulièrement courante dans le domaine de l'indemnisation des accidents du travail, en raison de la complexité du système américain. Mais dans de nombreux autres pays, où les sinistres automobiles et de biens sont les plus fréquents, les compagnies d'assurance évitent d'avoir recours à la surveillance en raison de problèmes de réputation. Elles supposent que leur image de marque sera ternie si elles sont prises en flagrant délit de surveillance.
Sedgwick est là pour vous aider
La fraude à l'assurance s'étant intensifiée ces dernières années, nous avons développé nos capacités d'enquête et de lutte contre la fraude afin d'aider nos clients dans le monde entier.
- Aux États-Unis, notre SIU est composée de 80 collègues spécialistes ayant plus de 1 000 ans d'expérience collective dans la réduction des fraudes, gaspillages et abus liés aux demandes d'indemnisation. Nous travaillons également en partenariat avec 18 fournisseurs de premier plan qui mettent à notre disposition un réseau de plus de 3 000 ressources d'investigation à l'échelle nationale. Outre la surveillance et les enquêtes, nous aidons les entreprises et les compagnies d'assurance à s'orienter dans un environnement réglementaire complexe et à respecter les exigences de conformité - nous servons souvent de porte-parole entre les clients et les autorités de réglementation.
- Au niveau international, nous poursuivons notre expansion et disposons aujourd'hui d'experts Sedgwick en matière de lutte contre la fraude dans 10 pays : Afrique du Sud, Belgique, Espagne, France, Hong Kong, Irlande, Malaisie, Pays-Bas, Portugal et Royaume-Uni. Nos équipes connaissent les exigences réglementaires et les sensibilités culturelles du monde entier et se consacrent à aider les clients à réduire le coût de la fraude.
Vous pouvez consulter notre site Web pour en savoir plus sur les efforts stratégiques et novateurs déployés par Sedgwick pour aider les entreprises à lutter contre la fraude aux sinistres. Si nous sommes en mesure d'aider votre organisation, n'hésitez pas à contacter notre équipe (via le formulaire en bas de page) ou à m'envoyer un e-mail.
