Le 5 novembre 2024
L’identification, l’enquête et la poursuite des réclamations suspectes et frauduleuses sont essentielles à la stabilité financière et de réputation d’une entreprise. Plus tôt cette année, mon collègue a publié un blogue sur l’augmentation exponentielle de la fraude à l’assurance au cours des dernières années et les attitudes erronées de la société à l’égard de la fraude en tant que crime « inoffensif ». Ici, j’aimerais m’appuyer sur ces arguments et explorer les environnements réglementaires dans lesquels les compagnies d’assurance, les examinateurs de réclamations, les sociétés, les enquêteurs et les organismes d’application de la loi opèrent partout dans le monde pour lutter contre la fraude.
Portée de la question
Selon la Coalition contre la fraude à l’assurance, environ 309 milliards de dollars sont perdus à cause de la fraude à l’assurance chaque année aux États-Unis seulement. C’est un chiffre stupéfiant — surtout si l’on considère que le chiffre annuel était d’environ 80 milliards de dollars il y a dix ans. Pour décomposer davantage, les paiements frauduleux associés aux réclamations d’assurance IARD sont estimés à un total de 45 milliards de dollars par année (le vol d’automobile représentant 7,4 milliards de dollars) ; la fraude en matière d’indemnisation des accidents du travail représente environ 34 milliards de dollars par année.
Bien que les chiffres à l’étranger soient légèrement inférieurs, la fraude à l’assurance reste un défi important pour les entreprises du monde entier lorsqu’il s’agit de préserver leur stabilité financière et de réputation.Selon unEstimation de 2017 (ce qui est probablement encore plus élevé aujourd’hui), les paiements frauduleux de réclamation coûtent à l’Europe plus de 13 milliards d’euros (environ 14 milliards de dollars américains) chaque année.
Ces chiffres peuvent sembler accablants, mais l’espoir n’est pas perdu. Les approches stratégiques de lutte contre la fraude peuvent être très efficaces ! L’une de ces approches est la réglementation.
Paysage américain
La fraude à l’assurance est devenue un crime fédéral aux États-Unis avec l’adoption en 1994 de l’Insurance Fraud Prevention Act. Depuis 2001, il est réglementé par la National Association of Insurance Commissioners (NAIC), qui régit l’industrie de l’assurance en établissant des normes et des pratiques exemplaires et en assurant une surveillance continue.
Chacun des 50 États a un département des assurances (DOI) qui gère le secteur de l’assurance dans sa juridiction conformément aux lignes directrices et aux règlements de la NAIC. Chaque DOI a une division de la fraude qui fournit des lignes directrices aux compagnies d’assurance, aux entités auto-assurées et aux administrateurs de réclamations tiers (TPA) pour signaler les fraudes présumées à l’assurance. Étant donné que chaque État a ses propres exigences en matière de rapports et points de contact, de nombreuses grandes organisations opérant dans plusieurs juridictions choisissent de s’associer à un TPA (comme Sedgwick) pour les aider à gérer les différentes relations doi et les exigences de conformité.
Dans l’environnement réglementaire américain, plusieurs organisations jouent un rôle clé dans le soutien de la lutte contre la fraude à l’assurance. Deux de ces associations sont la Coalition contre la fraude à l’assurance et le National Insurance Crime Bureau. Les deux organisations à but non lucratif se concentrent sur la prévention et la dissuasion de la fraude à l’assurance par le biais de la formation, de la défense des droits législatifs et de la sensibilisation du public.
La Coalition , dont les membres comprennent des assureurs, des APT, des organismes gouvernementaux et des législateurs, s’efforce d’adopter des lois anti-fraude, d’éduquer le public, de fournir des conseils en matière de lutte contre la fraude et de servir de ressource pour les lignes directrices réglementaires. De plus, ils mènent des recherches essentielles sur des sujets tels que l’impact économique de la fraude à l’assurance, les technologies anti-fraude et l’éthique de l’utilisation des données pour lutter contre la fraude.
Le NICB compte plus de 1 200 assureurs multirisques, sociétés de location et de financement de véhicules, enchères d’automobiles et organisations autoassurées. Ils mènent des enquêtes en collaboration avec les organismes nationaux et internationaux d’application de la loi, des experts en technologie, des représentants du gouvernement, des procureurs et le public dans un effort concerté pour lutter contre la criminalité liée à l’assurance.
Analyse comparative
Alors que le paysage aux États-Unis favorise la coordination interéco-États et la collaboration inter-agences dans la lutte contre la fraude, le front international est beaucoup plus fracturé. Peu d’autres pays ont des organismes centralisés et des exigences de déclaration obligatoire pour les fraudes à l’assurance. Beaucoup ont des organisations privées, comme l’Agence de Lutte contre la Fraude à l’Assurance (ALFA) de France, qui collectent des données et rendent compte de l’impact de la fraude à l’assurance sur l’économie de leur pays.
Sur une note positive, le partage de données entre les pays et leurs organismes d’application de la loi est en hausse. Depuis 2019, ces efforts ont généré plus de 60 000 alertes à la fraude. Cependant, certains pays (en particulier dans l’UE) restent réticents à partager des informations, citant des préoccupations en matière de protection de la vie privée.
Une autre nuance dans la façon dont la fraude à l’assurance est traitée aux États-Unis et à l’étranger a trait à la façon dont les enquêtes sont menées. La surveillance est une technique standard utilisée aux États-Unis pour confirmer les soupçons d’activité frauduleuse ; c’est particulièrement courant dans l’indemnisation des accidents du travail, en raison de la complexité du système américain. Mais dans de nombreux autres pays, où les réclamations immobilières et automobiles sont les lignes dominantes, les compagnies d’assurance évitent d’utiliser la surveillance en raison de préoccupations perçues en matière de réputation. Ils supposent que leur marque en prendra un coup s’ils sont pris en flagrant délit de surveillance.
Sedgwick est là pour vous aider
Alors que la fraude à l’assurance s’est intensifiée au cours des dernières années, nous avons élargi nos capacités d’enquête et de lutte contre la fraude pour aider les clients du monde entier.
- Aux États-Unis, notre UES comprend 80 collègues spécialistes avec plus de 1 000 ans d’expérience collective dans la réduction de la fraude, du gaspillage et des abus en matière de réclamations. Nous travaillons également en partenariat avec 18 fournisseurs de premier plan qui fournissent un réseau de plus de 3 000 ressources d’enquête à l’échelle nationale. En plus de mener des activités de surveillance et d’enquête, nous aidons les sociétés et les compagnies d’assurance à naviguer dans un environnement réglementaire complexe et à respecter les exigences de conformité , servant souvent de voix entre les clients et les organismes de réglementation.
- À l’échelle internationale, nous continuons de nous développer et avons maintenant des experts en lutte contre la fraude de Sedgwick dans 10 pays : Belgique, France, Hong Kong, Irlande, Malaisie, Pays-Bas, Portugal, Afrique du Sud, Espagne et Royaume-Uni. Nos équipes connaissent bien les exigences réglementaires et les sensibilités culturelles du monde entier et se consacrent à aider les clients à réduire le coût de la fraude.
Vous pouvez vous référer à notre site Web pour en savoir plus sur les efforts stratégiques et innovants de Sedgwick pour aider les entreprises à lutter contre la fraude en matière de réclamations. Si nous pourrions être en mesure d’aider votre organisation, s’il vous plaît contacter notre équipe (via le formulaire vers le bas de la page) ou envoyez-moi un courriel.
