Regulierung von Versicherungsbetrug und Eindämmung seiner weitreichenden Auswirkungen

Die Identifizierung, Untersuchung und Verfolgung von verdächtigen und betrügerischen Ansprüchen ist für die finanzielle Stabilität und den guten Ruf eines Unternehmens von entscheidender Bedeutung. Anfang dieses Jahres veröffentlichte mein Kollege einen Blog über den exponentiellen Anstieg des Versicherungsbetrugs in den letzten Jahren und die fehlgeleitete gesellschaftliche Haltung gegenüber Betrug als "harmlosem" Verbrechen. Hier möchte ich auf diese Argumente aufbauen und die rechtlichen Rahmenbedingungen untersuchen, unter denen Versicherungsunternehmen, Schadenprüfer, Unternehmen, Ermittler und Strafverfolgungsbehörden weltweit bei der Betrugsbekämpfung arbeiten.

Umfang des Themas

Nach Angaben der Coalition Against Insurance Fraud (Koalition gegen Versicherungsbetrug) gehen allein in den USA jedes Jahr etwa 309 Milliarden Dollar durch Versicherungsbetrug verloren. Das ist eine schwindelerregende Zahl - vor allem, wenn man bedenkt, dass diese Zahl vor zehn Jahren noch bei etwa 80 Milliarden Dollar lag. Um es noch weiter aufzuschlüsseln: Betrügerische Zahlungen im Zusammenhang mit Sach- und Unfallversicherungsansprüchen belaufen sich auf schätzungsweise 45 Milliarden Dollar pro Jahr (wobei 7,4 Milliarden Dollar auf Autodiebstahl entfallen); Arbeitsunfallversicherung Betrug macht jährlich etwa 34 Milliarden Dollar aus. 

Auch wenn die Zahlen in Übersee etwas niedriger sind, bleibt Versicherungsbetrug für Unternehmen auf der ganzen Welt eine große Herausforderung, wenn es darum geht, ihre finanzielle Stabilität und ihren Ruf zu bewahren. Nach einer Schätzung aus dem Jahr 2017 (die heute wahrscheinlich noch höher ist) kosten betrügerische Schadenzahlungen Europa jedes Jahr über 13 Mrd. EUR (etwa 14 Mrd. USD). 

Diese Zahlen mögen überwältigend klingen, aber die Hoffnung ist nicht verloren. Strategische Ansätze zur Betrugsbekämpfung können sehr wirksam sein! Ein solcher Ansatz ist die Regulierung.

U.S. Landschaft

Mit der Verabschiedung des Insurance Fraud Prevention Act im Jahr 1994 wurde Versicherungsbetrug in den Vereinigten Staaten zu einem Bundesverbrechen. Seit 2001 wird er von der National Association of Insurance Commissioners (NAIC) reguliert, die die Versicherungsbranche durch die Festlegung von Standards und bewährten Praktiken sowie durch eine laufende Überwachung regelt.

Jeder der 50 Bundesstaaten hat ein Versicherungsministerium (Department of Insurance, DOI), das das Versicherungsgeschäft in seinem Zuständigkeitsbereich gemäß den Richtlinien und Vorschriften der NAIC verwaltet. Jedes DOI verfügt über eine Betrugsabteilung, die den Versicherungsträgern, Selbstversicherern und Schadenregulierungsbeauftragten Richtlinien für die Meldung von mutmaßlichem Versicherungsbetrug vorgibt. Da jeder Bundesstaat seine eigenen Meldevorschriften und Kontaktstellen hat, entscheiden sich viele große Unternehmen, die in mehreren Gerichtsbarkeiten tätig sind, für eine Partnerschaft mit einem TPA (wie Sedgwick), der sie bei der Verwaltung der verschiedenen DOI-Beziehungen und Compliance-Anforderungen unterstützt.  

Im regulatorischen Umfeld der USA spielen mehrere Organisationen eine Schlüsselrolle bei der Bekämpfung von Versicherungsbetrug. Zwei dieser Verbände sind die Coalition Against Insurance Fraud und das National Insurance Crime Bureau. Beide gemeinnützigen Organisationen konzentrieren sich auf die Verhinderung und Abschreckung von Versicherungsbetrug durch Schulungen, gesetzgeberische Maßnahmen und Sensibilisierung der Öffentlichkeit.  

Die Koalition - zu deren Mitgliedern Versicherer, TPAs, Regierungsbehörden und Gesetzgeber gehören - setzt sich für die Verabschiedung von Gesetzen zur Betrugsbekämpfung ein, klärt die Öffentlichkeit auf, bietet Beratung zur Betrugsbekämpfung und dient als Quelle für regulatorische Richtlinien. Darüber hinaus betreibt sie kritische Forschung zu Themen wie den wirtschaftlichen Auswirkungen von Versicherungsbetrug, Betrugsbekämpfungstechnologien und der ethischen Nutzung von Daten zur Betrugsbekämpfung.  

Der NICB gehören über 1.200 Schaden- und Unfallversicherer, Fahrzeugvermietungs- und -finanzierungsgesellschaften, Autoauktionen und selbstversicherte Organisationen an. Sie führen Untersuchungen in Zusammenarbeit mit nationalen und internationalen Strafverfolgungsbehörden, Technologieexperten, Regierungsbeamten, Staatsanwälten und der Öffentlichkeit durch, um gemeinsam gegen Versicherungskriminalität vorzugehen.

Vergleichende Analyse

Während in den USA die Koordination zwischen den Bundesstaaten und die behördenübergreifende Zusammenarbeit bei der Betrugsbekämpfung gefördert wird, ist die internationale Front weitaus zersplitterter. Nur wenige andere Länder haben zentralisierte Behörden und eine Meldepflicht für Versicherungsbetrug. Viele haben private Organisationen wie die französische Agence de Lutte contre la Fraude à l'Assurance (ALFA), die Daten sammeln und über die Auswirkungen von Versicherungsbetrug auf die Wirtschaft ihres Landes berichten. 

Positiv zu vermerken ist, dass der Datenaustausch zwischen den Ländern und ihren Strafverfolgungsbehörden zunimmt. Seit 2019 haben diese Bemühungen zu mehr als 60.000 Betrugswarnungen geführt. Einige Länder (insbesondere in der EU) sind jedoch nach wie vor zurückhaltend bei der Weitergabe von Informationen, da sie Bedenken hinsichtlich des Datenschutzes haben.

Eine weitere Nuance im Umgang mit Versicherungsbetrug in den USA und im Ausland betrifft die Art und Weise, wie Ermittlungen durchgeführt werden. Die Überwachung ist in den USA eine Standardtechnik, um den Verdacht auf betrügerische Aktivitäten zu bestätigen; sie ist aufgrund der Komplexität des US-Systems besonders häufig Arbeitsunfallversicherung. In vielen anderen Ländern, in denen Sach- und Kfz-Schäden dominieren, vermeiden die Versicherungsunternehmen die Überwachung aus Gründen des guten Rufs. Sie gehen davon aus, dass ihre Marke Schaden nimmt, wenn sie bei der Überwachung erwischt werden. 

Sedgwick ist hier, um zu helfen

Da der Versicherungsbetrug in den letzten Jahren stark zugenommen hat, haben wir unsere Ermittlungs- und Betrugsbekämpfungskapazitäten erweitert, um Kunden in aller Welt zu helfen. 

• In den USA besteht unsere SIU aus 80 spezialisierten Kollegen mit insgesamt über 1.000 Jahren Erfahrung in der Bekämpfung von Betrug, Verschwendung und Missbrauch. Außerdem arbeiten wir mit 18 führenden Anbietern zusammen, die ein Netzwerk von mehr als 3.000 landesweiten Ermittlungsressourcen bereitstellen. Neben der Durchführung von Überwachungen und Ermittlungen unterstützen wir Unternehmen und Versicherungsträger bei der Bewältigung komplexer gesetzlicher Rahmenbedingungen und Compliance-Anforderungen und fungieren häufig als Sprachrohr zwischen Kunden und Aufsichtsbehörden. 

• Auf internationaler Ebene expandieren wir weiter und haben nun Sedgwick-Betrugsbekämpfungsexperten in 10 Ländern: Belgien, Frankreich, Hongkong, Irland, Malaysia, Niederlande, Portugal, Südafrika, Spanien und Vereinigtes Königreich. Unsere Teams kennen sich mit den rechtlichen Anforderungen und kulturellen Besonderheiten in der ganzen Welt aus und helfen unseren Kunden, die Kosten von Betrug zu reduzieren. 

Auf unserer Website finden Sie weitere Informationen über die strategischen und innovativen Bemühungen von Sedgwick, Unternehmen bei der Bekämpfung von Versicherungsbetrug zu unterstützen. Wenn wir auch Ihr Unternehmen unterstützen können, wenden Sie sich bitte an unser Team (über das Formular am Ende der Seite) oder senden Sie mir eine E-Mail.