Diálogos entre pares: mejora del proceso de cálculo de la liquidación de siniestros

Para quienes no están familiarizados con el proceso, el cálculo de las indemnizaciones por siniestros puede parecer una tarea misteriosa y complicada. Sin embargo, cuando se lleva a cabo correctamente, el proceso puede y debe ser transparente, justo y beneficioso para todas las partes.

Los gestores de riesgos desempeñan un papel esencial en el proceso, ya que se aseguran de que quienes otorgan la autorización para llegar a un acuerdo comprendan los matices fundamentales —aunque a menudo sutiles— del proceso. La tarea de los gestores de riesgos consiste en transmitir los datos contrastados en los que se basa el cálculo, de modo que puedan obtener la autorización adecuada para llegar a un acuerdo dentro de la organización. Los gestores de riesgos pueden obtener la información y los datos necesarios para ofrecer esta orientación a través de su administrador de siniestros de confianza y con experiencia. Con el socio adecuado, no están solos a la hora de afrontar esta fase crítica del proceso de liquidación.

En nuestra últimaentrada del blog «Diálogo entre pares», analizaré el proceso de cálculo de la indemnización y las formas de garantizar que satisfaga las necesidades y los objetivos de todas las partes.

De conformidad con la ley

El proceso de cálculo de la indemnización por accidente laboral se basa en las leyes y normativas estatales vigentes relativas al importe que se debe abonar por una lesión. El proceso se diseñó para:

• Calcular las exposiciones de forma realista;
• Determinar el rango de liquidación previsto;
• Obtener autorización para realizar pagos;
• Comunicar la autoridad (y los fundamentos del caso) a la persona que negociará el acuerdo; y
• Hacer que todas las partes rindan cuentas de sus actos.

Aunque estos objetivos parecen evidentes para quienes trabajan en el sector, los directivos de la empresa y otras personas dentro de la organización suelen tener una experiencia o unos conocimientos mínimos sobre los objetivos o los mecanismos, lo que dificulta la puesta en marcha de iniciativas de mejora de los procesos. Por lo tanto, un paso fundamental es garantizar que todas las partes implicadas en la organización comprendan las ventajas de contar con un proceso sólido de cálculo de liquidaciones, entre las que se incluyen:

• Evitar los gastos continuos que conlleva un litigio;
• Reducir al mínimo las incertidumbres del proceso judicial; y
• Gestionar los costes futuros tanto en materia de administración como de prestaciones.

También es importante ser realista al analizar el coste de un acuerdo y examinar sus aspectos positivos y negativos (puntos fuertes y débiles). Por desgracia, ese es un proceso que no siempre resulta claro. Por ejemplo, puede haber datos e informes médicos sólidos que permitan identificar la causa de una lesión y su duración probable. Por otro lado, puede haber informes contradictorios sobre el alcance y la duración de la lesión, lo que genera cierta incertidumbre en el proceso de cálculo. ¿Ve por qué el proceso puede ser tan complejo?

Litigar o no litigar (esa es la cuestión)

Por supuesto, llega un momento en el que hay que responder a una pregunta fundamental a la hora de calcular los acuerdos: ¿cuáles son las posibles consecuencias de ir a juicio frente a llegar a un acuerdo?

En realidad, hoy en día son muy pocos los casos que llegan a juicio. Por lo general, solo se recurre a esta vía cuando surgen cuestiones que ponen en duda la indemnizabilidad de la lesión o cuando existen diferencias extremas entre los informes médicos que describen la discapacidad prevista.

A la hora de decidir si ir a juicio o no, también hay que tener en cuenta los honorarios del abogado y los gastos adicionales relacionados con los testigos y el juicio. También conviene preguntarse:

• Si no llegamos a juicio, ¿nos ahorraremos gastos de gestión de reclamaciones?
• ¿Cuánto tiempo tardará en celebrarse el juicio? Si se trata de un periodo prolongado, ¿aumentará la exposición a las prestaciones durante ese tiempo?
• ¿Qué credibilidad tiene nuestro informe médico en comparación con el del solicitante?
• ¿Hay alguna otra cuestión pendiente que pueda influir en la decisión del tribunal?
• ¿Qué es lo mejor para el trabajador lesionado?

Una vez más, los gestores de riesgos deben confiar en que su administrador de siniestros les facilite los datos necesarios para responder a esas preguntas, basándose en su experiencia con miles de siniestros y décadas de trayectoria.

Cinco aspectos adicionales a tener en cuenta

A continuación se ofrece un resumen de información adicional que debe tener en cuenta a la hora de mejorar el proceso de cálculo de la liquidación de siniestros y de comunicar el valor de dicho proceso a la dirección de la empresa.

• Hoy en día, la asistencia médica es costosa, y eso va a afectar a tu indemnización.Todos sabemos que la asistencia sanitaria es cara;se calcula que alcanzará los 5,5 billones de dólares en 2025. Sin embargo, muchos empleadores desconocen el coste de los servicios individuales que reciben los trabajadores lesionados, como recetas médicas, intervenciones quirúrgicas, fisioterapia y terapia ocupacional, y que estos gastos se acumulan rápidamente. 
• Un empleador solo debe hacerse cargo de los gastos derivados de una lesión laboral, no de afecciones preexistentes ni de enfermedades subyacentes.«¡Pues claro que no!», dirás. Sin embargo, en el ámbito de la indemnización por accidente laboral, puede resultar difícil determinar qué se debe a una lesión laboral y qué es una afección preexistente, y esto puede ser objeto de debate. La buena noticia es que la ciencia médica actual nos permite acercarnos a la causalidad de la lesión. La investigación, los proveedores de seguros de accidentes laborales con experiencia y su administrador de reclamaciones pueden ayudar a determinar qué discapacidad está relacionada con la lesión y cuáles se deben al envejecimiento natural. Este es un proceso conocido como «reparto de responsabilidades», y es fundamental para determinar con precisión el coste del acuerdo.
• La intervención de los abogados es el principal factor que incide en los costes de la indemnización por accidente laboral. Esun hecho bien conocido en nuestro sector que, cuando los abogados intervienen en un acuerdo, los costes se disparan.Sin embargo, la intervención de los abogados no siempre significa que el acuerdo sea el más beneficioso para el trabajador lesionado. En prácticamente todos los estados, los acuerdos son revisados por jueces para garantizar la equidad para todas las partes. Aunque esto es preocupante, también hay que tener en cuenta que, dado que a la mayoría de los abogados se les paga cuando se resuelve la reclamación, existe un incentivo para llegar a acuerdos rápidos. Un diálogo temprano y transparente entre su administrador de reclamaciones o socio y el abogado designado puede ayudar a garantizar una resolución rápida y justa de las reclamaciones.
• No hay que olvidar el impacto del acuerdo en la exposición a garantías. Todoslos empleadores que mantengan alguna exposición a pérdidas derivadas de la indemnización por accidentes de trabajo están obligados a aportar algún tipo de garantía para cumplir con sus obligaciones finales. La garantía puede consistir en efectivo, fianzas o instrumentos financieros. Los costes de las garantías para los empleadores pueden variar considerablemente en función de la calificación crediticia de la empresa. El importe total de la garantía exigida suele ser determinado por un actuario, que calcula las obligaciones pendientes finales previstas. Recuerde que el cierre definitivo de reclamaciones de gran cuantía (y antiguas) puede tener un impacto directo y positivo en la reducción de las obligaciones pendientes y de los costes de las garantías del empleador.
• No te preocupes por hoy, preocúpate por mañana. Por lo general, el mayor riesgo para los empleadores lo representan los gastos médicos futuros, y no las indemnizaciones por incapacidad temporal o incluso permanente. Calcular con precisión el riesgo asociado al coste de la asistencia médica futura puede resultar complicado. Esto se debe a que no siempre sabemos si el empleado:
  • Necesita una intervención quirúrgica adicional;
  • responden a los tratamientos a medida que envejecen;
  • si se desarrollarán nuevos (y más caros) tratamientos médicos para hacer frente al diagnóstico; y
  • Si el empleado dejará de necesitar cualquier tipo de tratamiento.

El informe del médico responsable del tratamiento suele describir el tratamiento aplicado hasta la fecha y las necesidades terapéuticas previstas para el futuro. Utilícelo como guía.

Llegar al momento de la revelación

Mejorar el proceso de cálculo de la liquidación de siniestros y comunicar sus ventajas a la dirección aporta valor a toda la organización.

Al colaborar con administradores de siniestros de confianza, los gestores de riesgos pueden aportar comentarios y ofrecer la información necesaria sobre los resultados positivos obtenidos. Esto implica ir más allá de limitarse a comunicar que «este siniestro está cerrado». El objetivo es proporcionar ese «momento de revelación» que ayude a los evaluadores, a la dirección y a otras partes relevantes de la organización a obtener la información que les permita comprender la importancia de cada paso en el proceso de cálculo de la indemnización por siniestro.