Para quienes no están familiarizados con el proceso, el cálculo de las liquidaciones de siniestros puede parecer una tarea misteriosa y complicada. Sin embargo, cuando se hace bien, el proceso puede y debe ser transparente, justo y beneficioso para todas las partes.
Los gestores de riesgos desempeñan un papel esencial en el proceso asegurándose de que quienes conceden la autoridad de liquidación comprenden los matices, críticos para la misión pero a menudo sutiles, del proceso. La tarea de los gestores de riesgos consiste en transmitir los hechos conocidos que respaldan el cálculo para que puedan obtener la autoridad de liquidación adecuada dentro de la organización. Los gestores de riesgos pueden obtener la información y los datos necesarios para proporcionar esta orientación a través de su administrador de siniestros de confianza y con experiencia. Con el socio adecuado, no están solos en esta fase crítica del proceso de liquidación.
En nuestro nuevo blog Diálogo entre colegas , analizaré el proceso de cálculo de acuerdos y las formas de garantizar que satisfaga las necesidades y objetivos de todas las partes.
Basado en la ley
El proceso de cálculo de la indemnización por accidente de trabajo se basa en las leyes y reglamentos estatales establecidos en relación con la cuantía a pagar por una lesión. El proceso se desarrolló para:
- Calcule las exposiciones de forma realista;
- Determine el intervalo de liquidación previsto;
- Obtener la autorización de liquidación;
- Comunicar la autoridad (y el fondo del asunto) a la persona que negociará el acuerdo; y
- Responsabilizar a todas las partes de sus actos.
Aunque estos objetivos parecen evidentes para quienes trabajan en el sector, la dirección de la empresa y otras personas dentro de una organización suelen poseer una experiencia o unos conocimientos mínimos sobre los objetivos o la mecánica, lo que dificulta la puesta en marcha de iniciativas de mejora del proceso. Por lo tanto, un paso crucial es asegurarse de que todas las partes relevantes de una organización comprenden los beneficios de un sólido proceso de cálculo de liquidaciones, incluyendo:
- Evitar los gastos continuos de los litigios;
- Minimizar las veleidades del litigio; y
- Gestionar los costes futuros tanto de administración como de prestaciones.
También es importante ser realista al analizar el coste de un acuerdo y examinar los méritos (puntos fuertes y débiles) del mismo. Por desgracia, ese es un proceso que no siempre está claro. Por ejemplo, puede haber datos e informes médicos sólidos que identifiquen la causa de una lesión y su duración probable. Por otro lado, puede haber informes contradictorios sobre el alcance y la duración de la lesión, lo que deja cierta incertidumbre en el proceso de cálculo. ¿Ve por qué el proceso puede ser tan complejo?
Litigar o no litigar (esa es la cuestión)
Por supuesto, en algún momento hay que responder a una pregunta fundamental a la hora de calcular los acuerdos: ¿Cuáles son los resultados probables de ir a juicio o de llegar a un acuerdo?
En realidad, muy pocos casos llegan hoy a juicio. Suele ser el paso que se da sólo si hay cuestiones que ponen en duda la indemnizabilidad de la lesión, o si hay diferencias extremas en los informes médicos que describen la incapacidad prevista.
La cuestión de juicio o no juicio también debe tener en cuenta el coste del abogado y los costes adicionales de testigos y gastos del juicio. También es útil preguntarse:
- Si no vamos a juicio, ¿ahorraremos en costes de administración de siniestros?
- ¿Cuánto tiempo tardará el juicio? Si es un periodo prolongado, ¿aumentará la exposición a las prestaciones durante ese tiempo?
- ¿Cuál es la credibilidad de nuestro informe médico en comparación con el informe del solicitante?
- ¿Hay otras cuestiones pendientes que puedan afectar a la decisión del tribunal?
- ¿Qué es lo mejor para el trabajador accidentado?
Una vez más, los gestores de riesgos deben confiar en que su administrador de siniestros les proporcione los datos necesarios para responder a estas preguntas basándose en su experiencia a lo largo de miles de siniestros y décadas de experiencia.
Cinco cuestiones adicionales a tener en cuenta
A continuación se ofrece un resumen de la información adicional que debe sopesar cuando intente mejorar el proceso de cálculo de la liquidación de siniestros y comunicar el valor del proceso a la dirección de la empresa.
- La atención médica hoy en día es costosa - y eso va a afectar a su liquidación. Todos reconocemos que la asistencia sanitaria es cara, se calcula que alcanzará los 5,5 billones de dólares en 2025. Sin embargo, muchos empleadores no saben el costo de los servicios individuales incurridos por los trabajadores lesionados, incluyendo recetas, cirugías, PT y OT, y que se suman rápidamente.
- El empresario sólo debe pagar por el accidente laboral, no por las enfermedades preexistentes o subyacentes. "Claro que no", dirá usted. Sin embargo, en el mundo de la compensación laboral, lo que es atribuible a una lesión laboral y lo que es una afección preexistente puede llegar a ser difícil de determinar y objeto de debate. La buena noticia es que la ciencia médica actual nos permite acercarnos a la causalidad de la lesión. La investigación, los proveedores experimentados de compensación laboral y su administrador de reclamaciones pueden ayudar a determinar qué discapacidad está relacionada con la lesión y cuáles con el envejecimiento natural. Se trata de un proceso conocido como prorrateo, y es fundamental para determinar con exactitud el coste de la indemnización.
- La intervención de abogados es el principal factor de coste en la indemnización por accidentes de trabajo. Es un hecho bien conocido en nuestra industria que cuando los abogados están involucrados en un acuerdo, los costos aumentan. Sin embargo, la participación de los abogados no siempre significa que el acuerdo sea el mejor para el trabajador lesionado. En casi todos los estados, los acuerdos son revisados por los jueces para garantizar la equidad para todas las partes. Si bien es preocupante, también hay que señalar que, dado que la mayoría de los abogados cobran cuando se resuelve la reclamación, existe un incentivo para llegar a un acuerdo lo antes posible. El diálogo temprano y transparente de su administrador de reclamaciones/socio con el abogado de registro puede ayudar a garantizar una resolución de reclamaciones rápida y justa.
- No olvide el impacto del acuerdo en la exposición a garantías. Todos los empresarios que mantengan algún tipo de exposición a pérdidas por indemnizaciones por accidentes de trabajo están obligados a aportar algún tipo de garantía para hacer frente a sus obligaciones finales. La garantía puede ser en efectivo, fianzas o instrumentos financieros. Los costes de la garantía para los empresarios pueden variar significativamente en función de la calificación financiera de la empresa. El importe total de la garantía requerida suele determinarlo un actuario que calcula las obligaciones pendientes finales proyectadas. Recuerde que el cierre definitivo de siniestros importantes (y antiguos) puede tener un impacto directo y positivo en la reducción del pasivo pendiente y de los costes de las garantías del empresario.
- No te preocupes por hoy, preocúpate por mañana. Normalmente, el mayor riesgo para los empresarios son los gastos futuros de tratamiento médico, no las indemnizaciones, ni los pagos por incapacidad temporal o incluso permanente. Puede resultar difícil calcular con precisión la exposición al coste de la atención médica futura. Ello se debe a que no siempre sabemos si el empleado lo hará:
- Necesita una cirugía adicional;
- Responder a los tratamientos a medida que envejecen;
- Si se desarrollarán nuevos (y más caros) tratamientos médicos para hacer frente al diagnóstico; y
- Si el trabajador dejará de necesitar cualquier tratamiento.
El informe del médico tratante suele exponer el tratamiento conocido hasta la fecha y la necesidad prevista de tratamiento en el futuro. Confíe en él para orientarse.
Llegar al momento "Aha
Mejorar el proceso de cálculo de la liquidación de siniestros y comunicar sus ventajas a los directivos aporta valor a toda la organización.
Al trabajar con administradores de siniestros de confianza, los gestores de riesgos pueden ayudar a proporcionar información y aportar los conocimientos necesarios sobre los resultados positivos obtenidos. Esto significa ir más allá de simplemente comunicar: "este siniestro está cerrado". El objetivo es proporcionar el "momento ajá" que ayude a los examinadores, a la dirección y a otras partes relevantes dentro de la organización a obtener las percepciones que les ayuden a comprender la importancia de cada paso en el proceso de cálculo de la liquidación de siniestros.