Dialog Antar-Rekan: Meningkatkan Proses Perhitungan Penyelesaian Klaim

Bagi mereka yang tidak familiar dengan prosesnya, perhitungan penyelesaian klaim mungkin terlihat sebagai proses yang misterius dan rumit. Namun, jika dilakukan dengan benar, proses ini seharusnya transparan, adil, dan menguntungkan bagi semua pihak.

Manajer risiko memainkan peran yang sangat penting dalam proses ini dengan memastikan bahwa pihak yang memiliki wewenang untuk menyetujui penyelesaian memahami nuansa-nuansa kritis namun seringkali halus dari proses tersebut. Tugas manajer risiko adalah menyampaikan fakta-fakta yang diketahui yang mendukung perhitungan agar mereka dapat memperoleh wewenang penyelesaian yang sesuai di dalam organisasi. Manajer risiko dapat memperoleh wawasan dan data yang diperlukan untuk memberikan panduan ini melalui administrator klaim yang tepercaya dan berpengalaman. Dengan mitra yang tepat, mereka tidak sendirian dalam fase kritis ini dalam proses penyelesaian.

Dalamblog Peer Dialogueterbaru kami, saya akan membahas proses perhitungan penyelesaian dan cara-cara untuk memastikan bahwa proses tersebut memenuhi kebutuhan dan tujuan semua pihak.

Berdasarkan undang-undang

Proses perhitungan penyelesaian klaim kompensasi pekerja didasarkan pada undang-undang dan peraturan negara yang berlaku mengenai besaran pembayaran untuk cedera. Proses ini dikembangkan untuk:

• Hitung paparan secara realistis;
• Tentukan kisaran penyelesaian yang diproyeksikan;
• Memperoleh wewenang penyelesaian;
• Sampaikan wewenang (dan kelebihan kasus) kepada orang yang akan menegosiasikan penyelesaian; dan
• Tuntut pertanggungjawaban semua pihak atas tindakan mereka.

Meskipun tujuan-tujuan ini tampak jelas bagi mereka yang bekerja di industri ini, pimpinan perusahaan dan pihak lain di dalam organisasi seringkali memiliki pengalaman atau pengetahuan yang minim tentang tujuan atau mekanisme tersebut, sehingga sulit untuk memulai inisiatif perbaikan proses. Oleh karena itu, langkah penting adalah memastikan bahwa semua pihak terkait di dalam organisasi memahami manfaat dari proses perhitungan penyelesaian yang kuat, termasuk:

• Menghindari biaya litigasi yang berkelanjutan;
• Meminalkan ketidakpastian dalam litigasi; dan
• Mengelola biaya di masa depan baik dalam administrasi maupun manfaat.

Penting juga untuk realistis saat menganalisis biaya penyelesaian dan mengevaluasi kelebihan (kekuatan dan kelemahan) dari penyelesaian tersebut. Sayangnya, proses ini tidak selalu jelas. Misalnya, mungkin ada data medis yang solid dan laporan untuk mengidentifikasi penyebab cedera dan durasi yang kemungkinan terjadi. Di sisi lain, mungkin ada laporan yang bertentangan mengenai cakupan dan durasi cedera, yang menyebabkan ketidakpastian dalam proses perhitungan. Lihat mengapa proses ini bisa begitu kompleks?!

Mengajukan gugatan atau tidak (itulah pertanyaannya)

Tentu saja, pada suatu saat, ada pertanyaan mendasar yang harus dijawab ketika menghitung penyelesaian: Apa hasil yang mungkin terjadi jika memilih persidangan dibandingkan dengan penyelesaian?

Pada kenyataannya, sangat sedikit kasus yang saat ini dibawa ke pengadilan. Langkah ini biasanya hanya diambil jika ada masalah yang meragukan kelayakan ganti rugi atas cedera, atau jika ada perbedaan yang sangat besar dalam laporan medis yang menggambarkan tingkat kecacatan yang diperkirakan.

Pertanyaan mengenai apakah akan mengadakan persidangan atau tidak juga perlu mempertimbangkan biaya pengacara dan biaya tambahan untuk saksi serta biaya persidangan. Juga berguna untuk bertanya:

• Jika kita tidak mengajukan gugatan ke pengadilan, apakah kita akan menghemat biaya administrasi klaim?
• Berapa lama waktu yang dibutuhkan untuk sampai ke persidangan? Jika periode waktu tersebut cukup lama, apakah manfaat yang diperoleh akan meningkat selama periode tersebut?
• Bagaimana tingkat kredibilitas laporan medis kami dibandingkan dengan laporan yang diajukan oleh pemohon?
• Apakah ada masalah lain yang belum terselesaikan yang dapat mempengaruhi keputusan pengadilan?
• Apa yang terbaik untuk pekerja yang terluka?

Sekali lagi, manajer risiko sebaiknya mengandalkan administrator klaim mereka untuk menyediakan data yang diperlukan guna menjawab pertanyaan-pertanyaan tersebut berdasarkan pengalaman mereka dalam menangani ribuan klaim dan puluhan tahun pengalaman.

Lima hal tambahan yang perlu dipertimbangkan

Berikut ini adalah ringkasan informasi tambahan yang perlu dipertimbangkan saat Anda berusaha untuk meningkatkan proses perhitungan penyelesaian klaim dan menyampaikan nilai proses tersebut kepada pimpinan perusahaan.

• Perawatan medis saat ini sangat mahal – dan hal itu akan mempengaruhi ganti rugi Anda. Kita semua menyadari bahwa biaya perawatan kesehatan sangat tinggi,diperkirakan akan mencapai $5,5 triliun pada tahun 2025. Namun, banyak pemberi kerja tidak mengetahui biaya layanan individu yang ditanggung oleh pekerja yang terluka, termasuk resep obat, operasi, fisioterapi (PT), dan terapi okupasi (OT), dan bahwa biaya-biaya tersebut dapat bertambah dengan cepat. 
• Seorang pemberi kerja hanya boleh membayar untuk cedera di tempat kerja – bukan kondisi yang sudah ada sebelumnya atau kondisi mendasar.“Tentu saja tidak!” mungkin Anda berkata. Namun, dalam dunia asuransi kecelakaan kerja, membedakan antara cedera yang disebabkan oleh kecelakaan kerja dan kondisi yang sudah ada sebelumnya bisa menjadi sulit ditentukan dan menjadi bahan perdebatan. Kabar baiknya, ilmu kedokteran modern memungkinkan kita untuk mendekati penyebab cedera. Penelitian, penyedia asuransi kecelakaan kerja yang berpengalaman, dan administrator klaim Anda, dapat membantu menentukan cacat mana yang terkait dengan kecelakaan dan mana yang disebabkan oleh penuaan alami. Proses ini dikenal sebagai alokasi, dan sangat penting untuk menentukan biaya penyelesaian dengan akurat.
• Keterlibatan pengacara merupakan faktor utama yang mempengaruhi biaya dalam klaim kompensasi pekerja. Hal ini merupakanfakta yang sudah diketahui luas di industri kami bahwa ketika pengacara terlibat dalam penyelesaian klaim, biaya cenderung meningkat.Namun, keterlibatan pengacara tidak selalu berarti penyelesaian tersebut merupakan yang terbaik bagi pekerja yang terluka. Di hampir semua negara bagian, penyelesaian diperiksa oleh hakim untuk memastikan keadilan bagi semua pihak. Meskipun hal ini mengkhawatirkan, perlu juga dicatat bahwa karena sebagian besar pengacara dibayar saat klaim diselesaikan, ada insentif untuk penyelesaian yang cepat. Dialog awal dan transparan antara administrator klaim/mitra Anda dengan pengacara yang terdaftar dapat membantu memastikan penyelesaian klaim yang cepat dan adil.
• Jangan lupa tentang dampak penyelesaian terhadap eksposur jaminan. Semuapemberi kerja yang masih memiliki eksposur terhadap kerugian kompensasi pekerja diwajibkan untuk menyediakan bentuk jaminan tertentu untuk memenuhi kewajiban akhir mereka. Jaminan tersebut dapat berupa uang tunai, jaminan penjaminan, atau instrumen keuangan. Biaya jaminan bagi pemberi kerja dapat bervariasi secara signifikan tergantung pada peringkat keuangan perusahaan. Jumlah total jaminan yang diperlukan biasanya ditentukan oleh aktuaris yang menghitung liabilitas akhir yang belum dibayar. Ingatlah bahwa menutup secara permanen klaim besar (dan lebih tua) dapat memiliki dampak langsung dan positif dalam mengurangi liabilitas yang belum dibayar dan mengurangi biaya jaminan pemberi kerja.
• Jangan khawatir tentang hari ini, khawatirlah tentang besok. Biasanya, risiko terbesar bagi pemberi kerja adalah biaya perawatan medis di masa depan – bukan ganti rugi, atau tunjangan sementara, atau bahkan tunjangan cacat permanen. Perhitungan yang akurat tentang risiko biaya perawatan medis di masa depan dapat sulit dilakukan. Hal ini karena kita tidak selalu tahu apakah karyawan akan:
  • Membutuhkan operasi tambahan;
  • Menanggapi pengobatan seiring bertambahnya usia;
  • Jika akan ada pengobatan medis baru (dan lebih mahal) yang dikembangkan untuk menangani diagnosis; dan
  • Jika karyawan tersebut tidak lagi memerlukan perawatan sama sekali.

Laporan dokter yang merawat biasanya akan menjelaskan pengobatan yang telah dilakukan hingga saat ini dan perkiraan kebutuhan pengobatan di masa depan. Gunakan laporan tersebut sebagai panduan.

Mencapai momen "Aha"

Meningkatkan proses perhitungan penyelesaian klaim dan menyampaikan manfaatnya kepada pimpinan memberikan nilai tambah bagi seluruh organisasi.

Bekerja sama dengan administrator klaim yang terpercaya, manajer risiko dapat membantu memberikan umpan balik dan wawasan yang diperlukan mengenai hasil positif yang telah dicapai. Hal ini berarti melampaui sekadar menyampaikan, “klaim ini telah ditutup.” Tujuannya adalah untuk memberikan “momen pencerahan” yang membantu pemeriksa, pimpinan, dan pihak-pihak terkait lainnya di dalam organisasi memahami wawasan yang membantu mereka memahami pentingnya setiap langkah dalam proses perhitungan penyelesaian klaim.