Dialogues entre pairs : Améliorer le processus de calcul du règlement des sinistres

Pour ceux qui ne connaissent pas bien le processus, le calcul des indemnités peut sembler mystérieux et compliqué. Cependant, lorsqu'il est effectué correctement, ce processus peut et doit être transparent, équitable et avantageux pour toutes les parties.

Les gestionnaires de risques jouent un rôle essentiel dans le processus en veillant à ce que les personnes qui accordent l'autorisation de règlement comprennent les nuances critiques, mais souvent subtiles, du processus. La tâche des gestionnaires de risques consiste à transmettre les faits connus qui étayent le calcul afin qu'ils puissent obtenir l'autorisation de règlement appropriée au sein de l'organisation. Les gestionnaires de risques peuvent obtenir les informations et les données nécessaires pour fournir ces conseils grâce à leur administrateur de sinistres de confiance et expérimenté. Avec le bon partenaire, ils ne sont pas seuls dans cette phase critique du processus de règlement.

Dans notre tout dernierblog Peer Dialogue, je vais examiner le processus de calcul du règlement et les moyens de garantir qu'il réponde aux besoins et aux objectifs de toutes les parties.

Conformément à la loi

Le processus de calcul de l'indemnisation des accidents du travail est basé sur les lois et réglementations établies par l'État concernant le montant à verser en cas de blessure. Ce processus a été développé afin de :

• Calculez de manière réaliste les expositions ;
• Déterminer la fourchette de règlement prévue ;
• Obtenir l'autorisation de régler ;
• Communiquer l'autorité (et les mérites de l'affaire) à la personne qui négociera le règlement ; et
• Tenir toutes les parties responsables de leurs actes.

Si ces objectifs semblent évidents pour ceux qui travaillent dans le secteur, les dirigeants d'entreprise et d'autres membres de l'organisation ont souvent peu d'expérience ou de connaissances sur ces objectifs ou leurs mécanismes, ce qui rend difficile la mise en place d'initiatives d'amélioration des processus. Il est donc essentiel de veiller à ce que toutes les parties concernées au sein d'une organisation comprennent les avantages d'un processus de calcul des règlements solide, notamment :

• Éviter les frais liés aux litiges en cours ;
• Réduire au minimum les aléas liés aux litiges ; et
• Gérer les coûts futurs tant au niveau administratif que des prestations.

Il est également important d'être réaliste lors de l'analyse du coût d'un règlement et d'examiner les mérites (forces et faiblesses) de celui-ci. Malheureusement, ce processus n'est pas toujours clair. Par exemple, il peut exister des données et des rapports médicaux solides permettant d'identifier la cause d'une blessure et sa durée probable. D'un autre côté, il peut y avoir des rapports contradictoires sur l'étendue et la durée de la blessure, ce qui laisse une certaine incertitude dans le processus de calcul. Vous comprenez maintenant pourquoi le processus peut être si complexe ?!

Intenter un procès ou ne pas intenter un procès (telle est la question)

Bien sûr, à un moment donné, une question fondamentale doit être résolue lorsqu'il s'agit de calculer les règlements : quels sont les résultats probables d'un procès par rapport à un règlement ?

En réalité, très peu de cas sont aujourd'hui portés devant les tribunaux. Cette mesure n'est généralement prise que si des questions remettent en cause l'indemnisation de la blessure ou s'il existe des différences extrêmes entre les rapports médicaux décrivant l'invalidité prévue.

La question de savoir s'il faut ou non aller au procès doit également tenir compte des honoraires d'avocat et des frais supplémentaires liés aux témoins et au procès. Il est également utile de se poser les questions suivantes :

• Si nous n'allons pas au procès, allons-nous économiser sur gestion de sinistres ?
• Combien de temps faudra-t-il pour aller en procès ? Si la procédure s'étend sur une longue période, l'exposition aux prestations augmentera-t-elle pendant cette période ?
• Quelle est la crédibilité de notre rapport médical par rapport à celui du demandeur ?
• Y a-t-il d'autres questions en suspens qui pourraient avoir une incidence sur la décision du tribunal ?
• Qu'est-ce qui est le mieux pour le travailleur blessé ?

Une fois encore, les gestionnaires de risques doivent s'en remettre à leur gestionnaire de sinistres pour obtenir les données nécessaires afin de répondre à ces questions, en s'appuyant sur son expérience acquise au fil de milliers de sinistres et de plusieurs décennies d'activité.

Cinq autres points à prendre en considération

Voici un résumé des informations supplémentaires à prendre en compte lorsque vous cherchez à améliorer le processus de calcul du règlement des sinistres et à communiquer la valeur de ce processus à la direction de l'entreprise.

• Les soins médicaux sont aujourd'hui coûteux, ce qui aura une incidence sur votre règlement.Nous savons tous que les soins de santé sont chers,leur coût devrait atteindre 5,5 billions de dollars d'ici 2025. Cependant, de nombreux employeurs ne connaissent pas le coût des services individuels dont bénéficient les travailleurs blessés, notamment les ordonnances, les interventions chirurgicales, la physiothérapie et l'ergothérapie, et ignorent que ces coûts s'accumulent rapidement. 
• Un employeur ne devrait payer que pour les accidents du travail, et non pour les conditions préexistantes ou sous-jacentes.« Bien sûr que non ! » direz-vous peut-être. Cependant, dans le domaine de l'indemnisation des accidents du travail, il peut être difficile de déterminer ce qui est attribuable à un accident du travail et ce qui relève d'une condition préexistante, et cela peut faire l'objet de débats. La bonne nouvelle, c'est que la science médicale actuelle nous permet de nous rapprocher de la causalité des blessures. La recherche, les prestataires expérimentés en matière d'indemnisation des accidents du travail et votre gestionnaire de sinistres peuvent vous aider à déterminer quelles incapacités sont liées à l'accident et lesquelles sont dues au vieillissement naturel. Ce processus, appelé « répartition », est essentiel pour déterminer avec précision le coût du règlement.
• L'intervention d'un avocat est le principal facteur de coût dans le domaine de l'indemnisation des accidents du travail. Il estbien connu dans notre secteur que lorsque des avocats interviennent dans un règlement, les coûts augmentent.Cependant, l'intervention d'un avocat ne signifie pas toujours que le règlement est le meilleur pour le travailleur blessé. Dans pratiquement tous les États, les règlements sont examinés par des juges afin de garantir l'équité pour toutes les parties. Bien que cela soit préoccupant, il convient également de noter que, comme la plupart des avocats sont rémunérés lorsque la demande d'indemnisation est réglée, ils ont tout intérêt à ce que les règlements soient rapides. Un dialogue précoce et transparent entre votre gestionnaire/partenaire chargé des demandes d'indemnisation et l'avocat chargé du dossier peut contribuer à garantir un règlement rapide et équitable des demandes d'indemnisation.
• N'oubliez pas l'impact du règlement sur l'exposition au risque collatéral. Tousles employeurs qui conservent une exposition au risque de pertes liées à l'indemnisation des accidents du travail sont tenus de fournir une forme de garantie pour honorer leurs obligations finales. La garantie peut prendre la forme d'espèces, de cautionnements ou d'instruments financiers. Les coûts des garanties pour les employeurs peuvent varier considérablement en fonction de la notation financière de l'entreprise. Le montant total de la garantie requise est généralement déterminé par un actuaire qui calcule les dettes finales prévues. N'oubliez pas que la clôture définitive des sinistres importants (et anciens) peut avoir un impact direct et positif sur la réduction des dettes en cours et des coûts de garantie pour l'employeur.
• Ne vous inquiétez pas pour aujourd'hui, inquiétez-vous pour demain. En général, le risque le plus important pour les employeurs réside dans les frais médicaux futurs, et non dans les indemnités ou les prestations d'invalidité temporaire ou même permanente. Il peut être difficile de calculer avec précision le risque lié au coût des soins médicaux futurs. En effet, nous ne savons pas toujours si l'employé :
  • Nécessite une intervention chirurgicale supplémentaire ;
  • Répondre aux traitements à mesure qu'ils vieillissent ;
  • Si de nouveaux traitements médicaux (plus coûteux) seront développés pour traiter le diagnostic ; et
  • Si l'employé n'aura plus besoin d'aucun traitement.

Le rapport du médecin traitant décrit généralement le traitement connu à ce jour et les besoins prévus en matière de traitement à l'avenir. Fiez-vous à ce rapport pour vous guider.

Atteindre le moment « Eurêka »

L'amélioration du processus de calcul du règlement des sinistres et la communication de ses avantages à la direction apportent une valeur ajoutée à l'ensemble de l'organisation.

En collaborant avec des gestionnaires de sinistres de confiance, les gestionnaires de risques peuvent contribuer à fournir des commentaires et des informations utiles sur les résultats positifs obtenus. Cela signifie qu'il ne suffit pas de simplement communiquer que « ce sinistre est clos ». L'objectif est de créer un moment de prise de conscience qui aide les examinateurs, les dirigeants et les autres parties concernées au sein de l'organisation à acquérir les connaissances qui leur permettront de comprendre l'importance de chaque étape du processus de calcul du règlement des sinistres.