Pour ceux qui ne sont pas familiarisés avec le processus, le calcul des règlements des sinistres peut sembler une entreprise mystérieuse et compliquée. Cependant, lorsqu'il est bien fait, le processus peut et doit être transparent, équitable et bénéfique pour toutes les parties.
Les gestionnaires de risques jouent un rôle essentiel dans le processus en veillant à ce que ceux qui accordent l'autorisation de règlement comprennent les nuances essentielles, mais souvent subtiles, du processus. La tâche des gestionnaires de risques consiste à transmettre les faits connus étayant le calcul afin qu'ils puissent obtenir l'autorisation de règlement appropriée au sein de l'organisation. Les gestionnaires de risques peuvent obtenir les informations et les données nécessaires pour fournir ces conseils par l'intermédiaire de leur administrateur de sinistres expérimenté et de confiance. Avec le bon partenaire, ils ne sont pas seuls lorsqu'il s'agit de cette phase critique du processus de règlement.
Dans notre dernier blog consacré au dialogue avec les pairs , j'examinerai le processus de calcul du règlement et les moyens de s'assurer qu'il répond aux besoins et aux objectifs de toutes les parties.
Basé sur la loi
Le processus de calcul du règlement de l'indemnisation des accidents du travail est basé sur les lois et réglementations de l'État concernant le montant de l'indemnisation d'une blessure. Ce processus a été mis au point pour
- Calculer les expositions de manière réaliste ;
- Déterminer la fourchette de règlement prévue ;
- Obtenir l'autorisation d'établissement ;
- Communiquer l'autorité (et le bien-fondé de l'affaire) à la personne qui négociera le règlement ; et
- Tenir toutes les parties responsables de leurs actes.
Si ces objectifs semblent évidents pour ceux qui travaillent dans le secteur, les dirigeants de l'entreprise et d'autres personnes au sein de l'organisation ont souvent peu d'expérience ou de connaissances sur les objectifs ou les mécanismes, ce qui rend difficile la mise en œuvre d'initiatives d'amélioration des processus. Par conséquent, une étape cruciale consiste à s'assurer que toutes les parties concernées au sein d'une organisation comprennent les avantages d'un processus solide de calcul des règlements, notamment :
- Éviter les dépenses liées aux litiges ;
- Minimiser les aléas du contentieux ; et
- Gérer les coûts futurs, tant au niveau de l'administration que des prestations.
Il est également important d'être réaliste lors de l'analyse du coût d'un règlement et d'examiner les mérites (forces et faiblesses) du règlement. Malheureusement, ce processus n'est pas toujours évident. Par exemple, il peut y avoir des données et des rapports médicaux solides pour identifier la cause d'une blessure et sa durée probable. D'un autre côté, il peut y avoir des rapports contradictoires sur l'étendue et la durée de la blessure, ce qui laisse une certaine incertitude dans le processus de calcul. Vous voyez pourquoi le processus peut être si complexe !
Plaider ou ne pas plaider (telle est la question)
Bien sûr, à un moment donné, il faut répondre à une question fondamentale lorsqu'il s'agit de calculer les règlements : Quels sont les résultats probables d'un procès par rapport à un règlement ?
En réalité, très peu d'affaires vont aujourd'hui jusqu'au procès. Cette étape n'est généralement franchie qu'en cas de problèmes remettant en cause l'indemnisabilité de la blessure, ou en cas de différences extrêmes dans les rapports médicaux décrivant l'invalidité prévue.
La question du procès ou de l'absence de procès doit également prendre en compte le coût de l'avocat et les coûts supplémentaires liés aux témoins et aux frais de procès. Il est également utile de se poser la question :
- Si nous n'allons pas jusqu'au procès, ferons-nous des économies sur les frais de gestion des sinistres ?
- Combien de temps faudra-t-il pour que le procès ait lieu ? S'il s'agit d'une période prolongée, l'exposition aux prestations augmentera-t-elle pendant cette période ?
- Quelle est la crédibilité de notre rapport médical par rapport à celui du demandeur ?
- Existe-t-il d'autres questions en suspens susceptibles d'avoir une incidence sur la décision de la Cour ?
- Qu'est-ce qui est le mieux pour le travailleur blessé ?
Une fois encore, les gestionnaires de risques doivent s'en remettre à l'administrateur des sinistres pour obtenir les données nécessaires à la réponse à ces questions, sur la base de leur expérience de milliers de sinistres et de décennies d'expérience.
Cinq questions supplémentaires à prendre en compte
Voici un résumé des informations supplémentaires à prendre en compte pour améliorer le processus de calcul du règlement des sinistres et communiquer la valeur du processus à la direction de l'entreprise.
- Aujourd'hui, les soins médicaux sont coûteux - et cela aura une incidence sur votre règlement. Nous reconnaissons tous que les soins de santé sont coûteux ; on estime qu'ils atteindront 5,5 billions de dollars d'ici 2025. Cependant, de nombreux employeurs ne connaissent pas le coût des services individuels encourus par les travailleurs accidentés, y compris les prescriptions, les interventions chirurgicales, la physiothérapie et l'ergothérapie, et ne savent pas qu'ils s'additionnent rapidement.
- L'employeur ne doit payer que pour l'accident du travail, et non pour des conditions préexistantes ou sous-jacentes. "Bien sûr que non !", direz-vous. Cependant, dans le monde de l'indemnisation des accidents du travail, ce qui est attribuable à un accident du travail et ce qui est une condition préexistante peut devenir difficile à déterminer et faire l'objet d'un débat. La bonne nouvelle, c'est que la science médicale d'aujourd'hui nous permet de nous rapprocher de la causalité des blessures. La recherche, les prestataires expérimentés en matière d'accidents du travail et votre gestionnaire de sinistres peuvent vous aider à déterminer quelles incapacités sont liées à l'accident et lesquelles sont dues au vieillissement naturel. Il s'agit d'un processus connu sous le nom de répartition, et il est essentiel pour déterminer avec précision le coût du règlement.
- L'intervention d'un avocat est le principal facteur de coût dans l'indemnisation des travailleurs. Il est bien connu dans notre secteur que lorsque les avocats sont impliqués dans un règlement, les coûts augmentent. Toutefois, l'intervention d'un avocat ne signifie pas toujours que le règlement est le meilleur pour le travailleur blessé. Dans pratiquement tous les États, les règlements sont examinés par des juges afin de garantir l'équité pour toutes les parties. Bien que cela soit préoccupant, il convient également de noter que la plupart des avocats sont payés lorsque la demande est réglée, ce qui incite à un règlement rapide. Un dialogue précoce et transparent entre l'administrateur des sinistres/le partenaire et l'avocat du dossier peut contribuer à garantir un règlement rapide et équitable des sinistres.
- N'oubliez pas l'impact du règlement sur l'exposition aux garanties. Tous les employeurs qui conservent une exposition aux pertes liées à l'indemnisation des travailleurs sont tenus de fournir une certaine forme de garantie pour faire face à leurs obligations finales. Cette garantie peut prendre la forme d'espèces, de cautionnements ou d'instruments financiers. Les coûts de garantie pour les employeurs peuvent varier considérablement en fonction de la notation financière de l'entreprise. Le montant total de la garantie requise est généralement déterminé par un actuaire qui calcule les engagements définitifs projetés. N'oubliez pas que la clôture définitive des sinistres importants (et anciens) peut avoir un impact direct et positif sur la réduction des engagements en cours et des coûts de garantie de l'employeur.
- Ne vous inquiétez pas pour aujourd'hui, mais pour demain. En général, le risque le plus important pour les employeurs concerne les frais de traitement médical futurs - et non les indemnités, les indemnités d'invalidité temporaire ou même permanente. Il peut être difficile de calculer avec précision le risque lié au coût des soins médicaux futurs. En effet, nous ne savons pas toujours si l'employé va.. :
- Nécessité d'une intervention chirurgicale supplémentaire ;
- réagir aux traitements au fur et à mesure qu'ils vieillissent ;
- si de nouveaux traitements médicaux (plus coûteux) seront mis au point pour traiter le diagnostic ; et
- Si l'employé n'a plus besoin de traitement du tout.
Le rapport du médecin traitant décrit généralement le traitement connu à ce jour et le besoin de traitement prévu à l'avenir. Fiez-vous à ce rapport pour vous guider.
Arriver à l'instant "Aha
L'amélioration du processus de calcul du règlement des sinistres, et la communication de ses avantages aux dirigeants, apportent une valeur ajoutée à l'ensemble de l'organisation.
En travaillant avec des administrateurs de sinistres de confiance, les gestionnaires de risques peuvent contribuer à fournir un retour d'information et à apporter les éclaircissements nécessaires sur les résultats positifs obtenus. Il s'agit d'aller au-delà de la simple communication "ce sinistre est clos". L'objectif est d'apporter le " moment décisif " qui aide les examinateurs, les dirigeants et les autres parties concernées au sein de l'organisation à comprendre l'importance de chaque étape du processus de calcul du règlement des sinistres.