Peer-Dialoge: Verbesserung des Berechnungsverfahrens für die Schadenregulierung

Für diejenigen, die mit dem Verfahren nicht vertraut sind, kann die Berechnung von Schadensregulierungen als ein mysteriöses und kompliziertes Unterfangen erscheinen. Wenn es jedoch richtig gemacht wird, kann und sollte das Verfahren transparent, fair und vorteilhaft für alle Parteien sein.

Risikomanager spielen in diesem Prozess eine wichtige Rolle, indem sie dafür sorgen, dass diejenigen, die Abwicklungsbefugnisse erteilen, die geschäftskritischen, aber oft subtilen Nuancen des Prozesses verstehen. Die Aufgabe der Risikomanager besteht darin, die bekannten Fakten, die die Berechnung stützen, zu vermitteln, damit sie die entsprechende Abwicklungsbefugnis innerhalb des Unternehmens erhalten können. Risikomanager können die für diese Beratung erforderlichen Einblicke und Daten von ihrem vertrauenswürdigen und erfahrenen Schadenregulierer erhalten. Mit dem richtigen Partner sind sie in dieser kritischen Phase des Regulierungsprozesses nicht allein.

In unserem neuesten Peer-Dialog-Blog befasse ich mich mit dem Prozess der Vergleichsberechnung und den Möglichkeiten, um sicherzustellen, dass er den Bedürfnissen und Zielen aller Parteien gerecht wird.

Auf der Grundlage des Gesetzes

Das Verfahren zur Berechnung der Entschädigung von Arbeitsunfallversicherung basiert auf den geltenden staatlichen Gesetzen und Vorschriften über die Höhe der Entschädigung für eine Verletzung. Das Verfahren wurde entwickelt, um:

• Berechnen Sie die Exposition realistisch;
• Bestimmen Sie die voraussichtliche Abrechnungsspanne;
• Holen Sie die Abwicklungsbehörde ein;
• Übermittlung der Vollmacht (und des Sachverhalts) an die Person, die den Vergleich aushandeln wird; und
• Alle Beteiligten müssen für ihre Handlungen zur Rechenschaft gezogen werden.

Während diese Ziele für diejenigen, die in der Branche arbeiten, offensichtlich erscheinen, verfügen die Unternehmensleitung und andere Personen innerhalb einer Organisation oft nur über minimale Erfahrungen oder Kenntnisse über die Ziele oder Mechanismen, was es schwierig macht, Initiativen zur Prozessverbesserung einzuleiten. Ein entscheidender Schritt besteht daher darin, sicherzustellen, dass alle relevanten Parteien in einem Unternehmen die benefits eines starken Prozesses zur Berechnung von Abrechnungen verstehen, einschließlich:

• Vermeidung der laufenden Kosten eines Rechtsstreits;
• Minimierung der Unwägbarkeiten von Rechtsstreitigkeiten; und
• Verwaltung der künftigen Kosten sowohl in der Verwaltung als auch auf benefits.

Es ist auch wichtig, bei der Analyse der Kosten eines Vergleichs realistisch zu sein und die Vorzüge (Stärken und Schwächen) des Vergleichs zu prüfen. Leider ist dies ein Prozess, der nicht immer eindeutig ist. So kann es zum Beispiel sein, dass es solide medizinische Daten und Berichte gibt, um die Ursache einer Verletzung und die wahrscheinliche Dauer zu ermitteln. Andererseits kann es widersprüchliche Berichte über das Ausmaß und die Dauer der Verletzung geben, so dass der Berechnungsprozess mit einer gewissen Unsicherheit behaftet ist. Sehen Sie, warum der Prozess so komplex sein kann?!

Prozessieren oder nicht prozessieren (das ist hier die Frage)

Natürlich gibt es eine grundlegende Frage, die beantwortet werden muss, wenn es darum geht, Vergleiche zu berechnen: Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit, dass es zu einem Prozess oder einem Vergleich kommt?

In Wirklichkeit kommen heute nur noch sehr wenige Fälle vor Gericht. Dieser Schritt wird in der Regel nur dann unternommen, wenn es Fragen gibt, die die Entschädigungsfähigkeit der Verletzung in Frage stellen, oder wenn es extreme Unterschiede in den medizinischen Berichten gibt, die die voraussichtliche Behinderung beschreiben.

Bei der Frage, ob es zu einem Prozess kommt oder nicht, müssen auch die Kosten für den Anwalt und zusätzliche Kosten für Zeugen und Prozesskosten berücksichtigt werden. Es ist auch nützlich zu fragen:

• Wenn wir nicht vor Gericht gehen, sparen wir dann Kosten für die Schadensverwaltung?
• Wie lange wird es dauern, bis der Fall vor Gericht kommt? Wenn es sich um eine längere Zeitspanne handelt, wird sich das Risiko für benefits während dieser Zeit erhöhen?
• Wie glaubwürdig ist unser medizinischer Bericht im Vergleich zum Bericht des Antragstellers?
• Gibt es weitere offene Fragen, die sich auf die Entscheidung des Gerichts auswirken könnten?
• Was ist das Beste für den geschädigten Arbeitnehmer?

Auch hier sollten sich die Risikomanager darauf verlassen, dass ihr Schadenregulierer die für die Beantwortung dieser Fragen erforderlichen Daten auf der Grundlage seiner Erfahrung aus Tausenden von Schadenfällen und jahrzehntelanger Erfahrung bereitstellt.

Fünf weitere zu berücksichtigende Punkte

Im Folgenden finden Sie eine Zusammenfassung zusätzlicher Informationen, die Sie berücksichtigen sollten, wenn Sie versuchen, den Prozess der Schadenregulierung zu verbessern und der Unternehmensleitung den Wert dieses Prozesses zu vermitteln.

• Die medizinische Versorgung ist heute teuer - und das wird sich auf Ihre Abrechnung auswirken. Wir alle wissen, dass die Gesundheitsversorgung teuer ist und bis 2025 schätzungsweise 5,5 Billionen Dollar kosten wird. Viele Arbeitgeber wissen jedoch nicht, wie hoch die Kosten für die einzelnen Leistungen sind, die verletzten Arbeitnehmern entstehen, z. B. für Rezepte, Operationen, PT und OT, und dass sie sich schnell summieren. 
• Ein Arbeitgeber sollte nur für den Arbeitsunfall zahlen - nicht für Vorerkrankungen oder Grunderkrankungen. "Natürlich nicht!", werden Sie vielleicht sagen. In der Welt der Arbeitsunfallversicherung kann es jedoch schwierig sein zu bestimmen, was einem Arbeitsunfall zuzuschreiben ist und was eine Vorerkrankung ist, und dies ist Gegenstand von Diskussionen. Die gute Nachricht ist, dass die heutige medizinische Wissenschaft uns in die Lage versetzt, der Kausalität von Verletzungen näher zu kommen. Forschung, erfahrene Arbeitsunfallversicherer und Ihr Sachbearbeiter können dabei helfen, festzustellen, welche Behinderungen auf den Unfall und welche auf die natürliche Alterung zurückzuführen sind. Dieser Prozess wird als Zurechnung bezeichnet und ist entscheidend für die genaue Bestimmung der Kosten des Vergleichs.
• Die Einschaltung von Anwälten ist der größte Kostentreiber bei Arbeitsunfallversicherung. In unserer Branche ist es eine bekannte Tatsache, dass die Kosten eskalieren, wenn Anwälte an einem Vergleich beteiligt sind. Die Beteiligung von Anwälten bedeutet jedoch nicht immer, dass der Vergleich für den geschädigten Arbeitnehmer am besten ist. In praktisch allen Bundesstaaten werden Vergleiche von Richtern überprüft, um Fairness für alle Parteien zu gewährleisten. Da die meisten Anwälte erst dann bezahlt werden, wenn der Schaden reguliert ist, besteht ein Anreiz für eine rasche Regulierung, was ebenfalls bedenklich ist. Ein frühzeitiger und transparenter Dialog zwischen Ihrem Schadenregulierungsbeauftragten/Partner und dem Anwalt kann dazu beitragen, eine rasche und faire Schadenregulierung zu gewährleisten.
• Vergessen Sie nicht, wie sich der Vergleich auf die Sicherheiten auswirkt. Alle Arbeitgeber, die ein Risiko aus Arbeitsunfallversicherung Verlusten tragen, müssen eine Form von Sicherheiten stellen, um ihre endgültigen Verpflichtungen zu erfüllen. Diese Sicherheiten können in Form von Bargeld, Bürgschaften oder Finanzinstrumenten bestehen. Die Kosten für die Sicherheiten können je nach der Bonität des Unternehmens erheblich variieren. Der Gesamtbetrag der erforderlichen Sicherheiten wird in der Regel von einem Versicherungsmathematiker ermittelt, der die voraussichtlichen ausstehenden Verbindlichkeiten berechnet. Denken Sie daran, dass die dauerhafte Beendigung großer (und älterer) Schadensfälle eine direkte und positive Auswirkung auf die Verringerung der ausstehenden Verbindlichkeiten und die Reduzierung der Sicherheitskosten des Arbeitgebers haben kann.
• Sorgen Sie sich nicht um das Heute, sondern um das Morgen. In der Regel besteht das größte Risiko für den Arbeitgeber in den künftigen Kosten für die medizinische Behandlung - nicht in den Entschädigungszahlungen oder den Zahlungen für vorübergehende oder sogar dauerhafte Arbeitsunfähigkeit. Eine genaue Berechnung des Risikos für die Kosten der künftigen medizinischen Versorgung kann schwierig sein. Dies liegt daran, dass wir nicht immer wissen, ob der Arbeitnehmer:
  • Sie benötigen eine zusätzliche Operation;
  • mit zunehmendem Alter auf Behandlungen ansprechen;
  • ob neue (und teurere) medizinische Behandlungen entwickelt werden, um die Diagnose zu behandeln; und
  • Wenn der Arbeitnehmer überhaupt keine Behandlung mehr benötigt.

Der Bericht des behandelnden Arztes gibt in der Regel einen Überblick über die bisherige Behandlung und den voraussichtlichen Behandlungsbedarf in der Zukunft. Lassen Sie sich davon leiten.

Zum "Aha"-Moment kommen

Die Verbesserung des Berechnungsprozesses für die Schadenregulierung und die Kommunikation von benefits an die Unternehmensleitung bietet einen Mehrwert für das gesamte Unternehmen.

In Zusammenarbeit mit vertrauenswürdigen Schadenregulierern können Risikomanager dabei helfen, Feedback zu geben und die notwendigen Einblicke in die erzielten positiven Ergebnisse zu liefern. Das bedeutet, dass man nicht einfach nur mitteilen kann: "Dieser Schaden ist abgeschlossen". Das Ziel ist es, einen "Aha-Moment" zu schaffen, der Prüfern, Führungskräften und anderen relevanten Parteien innerhalb des Unternehmens hilft, die Bedeutung jedes Schritts im Prozess der Schadenregulierung zu verstehen.