Peer-Dialoge: Optimierung des Berechnungsprozesses bei der Schadenregulierung

Für diejenigen, die mit diesem Verfahren nicht vertraut sind, mag die Berechnung von Schadensersatzzahlungen wie ein undurchsichtiges und kompliziertes Unterfangen erscheinen. Wenn der Prozess jedoch richtig durchgeführt wird, kann und sollte er transparent, fair und für alle Beteiligten vorteilhaft sein.

Risikomanager spielen in diesem Prozess eine wesentliche Rolle, indem sie sicherstellen, dass diejenigen, die die Befugnis zur Einigung erteilen, die geschäftskritischen, aber oft subtilen Nuancen des Prozesses verstehen. Die Aufgabe der Risikomanager besteht darin, die bekannten Fakten, die der Berechnung zugrunde liegen, zu vermitteln, damit sie innerhalb der Organisation die entsprechende Befugnis zur Einigung erhalten. Risikomanager können die für diese Beratung erforderlichen Erkenntnisse und Daten über ihren vertrauenswürdigen und erfahrenen Schadenbearbeiter erhalten. Mit dem richtigen Partner stehen sie in dieser entscheidenden Phase des Vergleichsprozesses nicht auf sich allein gestellt.

In unserem neuesten„Peer Dialogue“-Blogbeitragwerde ich mich mit dem Verfahren zur Berechnung der Vergleichssumme befassen und Möglichkeiten aufzeigen, wie sichergestellt werden kann, dass dieses den Bedürfnissen und Zielen aller Beteiligten gerecht wird.

Auf gesetzlicher Grundlage

Das Verfahren zur Berechnung von Vergleichszahlungen bei der „ Arbeitsunfallversicherung “ basiert auf geltenden staatlichen Gesetzen und Vorschriften, die regeln, in welcher Höhe eine Entschädigung für eine Verletzung zu zahlen ist. Das Verfahren wurde entwickelt, um:

• Risikopositionen realistisch berechnen;
• Ermitteln Sie den voraussichtlichen Setzungsbereich;
• Befugnis zur Zahlungsabwicklung einholen;
• Teilen Sie der Person, die den Vergleich aushandeln wird, die Befugnisse (und die Argumente für den Fall) mit; und
• Alle Beteiligten für ihre Handlungen zur Verantwortung ziehen.

Während diese Ziele für diejenigen, die in der Branche tätig sind, offensichtlich erscheinen, verfügen die Unternehmensleitung und andere Mitarbeiter innerhalb einer Organisation oft nur über minimale Erfahrung oder Kenntnisse hinsichtlich der Ziele oder Abläufe, was die Einleitung von Initiativen zur Prozessverbesserung erschwert. Daher ist es ein entscheidender Schritt, sicherzustellen, dass alle relevanten Beteiligten in einer Organisation die benefits eines soliden Abrechnungsprozesses verstehen, darunter:

• Vermeidung der laufenden Kosten für Rechtsstreitigkeiten;
• die Unwägbarkeiten von Rechtsstreitigkeiten auf ein Minimum zu reduzieren; und
• Steuerung der künftigen Kosten sowohl in der Verwaltung als auch im Bereich „ benefits “.

Es ist außerdem wichtig, bei der Analyse der Kosten einer Einigung realistisch zu sein und die Vor- und Nachteile (Stärken und Schwächen) der Einigung zu prüfen. Leider ist dieser Prozess nicht immer eindeutig. So kann es beispielsweise fundierte medizinische Daten und Gutachten geben, die die Ursache einer Verletzung und deren voraussichtliche Dauer belegen. Andererseits kann es widersprüchliche Gutachten zum Ausmaß und zur Dauer der Verletzung geben, was zu einer gewissen Unsicherheit bei der Berechnung führt. Sehen Sie, warum dieser Prozess so komplex sein kann?!

Klagen oder nicht klagen (das ist hier die Frage)

Natürlich stellt sich bei der Berechnung von Vergleichszahlungen irgendwann eine grundlegende Frage, die beantwortet werden muss: Wie sehen die wahrscheinlichen Ergebnisse eines Gerichtsverfahrens im Vergleich zu einem Vergleich aus?

In der Praxis kommen heute nur noch sehr wenige Fälle vor Gericht. Dieser Schritt wird in der Regel nur dann unternommen, wenn Zweifel an der Entschädigungsfähigkeit der Verletzung bestehen oder wenn die medizinischen Gutachten, in denen der voraussichtliche Grad der Erwerbsminderung dargelegt wird, extrem voneinander abweichen.

Bei der Frage, ob ein Gerichtsverfahren angestrebt werden soll oder nicht, müssen auch die Anwaltskosten sowie die zusätzlichen Kosten für Zeugen und die Prozesskosten berücksichtigt werden. Es ist außerdem sinnvoll, sich folgende Frage zu stellen:

• Wenn wir nicht vor Gericht gehen, sparen wir dann Kosten für die Schadenbearbeitung?
• Wie lange wird es dauern, bis es zur Verhandlung kommt? Falls es sich um einen längeren Zeitraum handelt, wird sich dann das Risiko für „ benefits “ in dieser Zeit erhöhen?
• Wie steht es um die Glaubwürdigkeit unseres medizinischen Gutachtens im Vergleich zu dem des Antragstellers?
• Gibt es noch andere offene Fragen, die die Entscheidung des Gerichts beeinflussen könnten?
• Was ist das Beste für den verletzten Arbeitnehmer?

Auch hier sollten sich Risikomanager auf ihren Schadenbearbeiter verlassen, der ihnen die zur Beantwortung dieser Fragen erforderlichen Daten auf der Grundlage seiner Erfahrungen aus Tausenden von Schadensfällen und jahrzehntelanger Praxis zur Verfügung stellt.

Fünf weitere Punkte, die es zu berücksichtigen gilt

Hier finden Sie eine Zusammenfassung weiterer Informationen, die Sie berücksichtigen sollten, wenn Sie den Berechnungsprozess für die Schadenregulierung verbessern und der Unternehmensleitung den Nutzen dieses Prozesses verdeutlichen möchten.

• Die medizinische Versorgung ist heutzutage kostspielig – und das wird sich auf Ihre Abfindung auswirken.Wir alle wissen, dass das Gesundheitswesen teuer ist;Schätzungen zufolge werden die Kosten bis 2025 5,5 Billionen Dollar erreichen.Viele Arbeitgeber wissenjedochnicht, welche Kosten für einzelne Leistungen für verletzte Arbeitnehmer anfallen, darunter verschreibungspflichtige Medikamente, Operationen, Physiotherapie und Ergotherapie, und dass sich diese Kosten schnell summieren. 
• Ein Arbeitgeber sollte nur für die Arbeitsunfallverletzung aufkommen – nicht für bereits bestehende oder Grunderkrankungen.„Na, natürlich nicht!“, werden Sie vielleicht sagen. In der Welt der Arbeitsunfallversicherung kann es jedoch schwierig und umstritten sein, zu bestimmen, was auf eine Arbeitsunfallverletzung zurückzuführen ist und was eine bereits bestehende Erkrankung ist. Die gute Nachricht ist, dass die heutige Medizin es uns ermöglicht, die Ursache einer Verletzung ziemlich genau zu bestimmen. Forschungsergebnisse, erfahrene Anbieter von Arbeitsunfallversicherungen und Ihr Schadensbearbeiter können dabei helfen, festzustellen, welche Erwerbsunfähigkeit auf den Unfall zurückzuführen ist und welche auf den natürlichen Alterungsprozess. Dieser Vorgang wird als „Anteilige Zuordnung“ bezeichnet und ist entscheidend für die genaue Ermittlung der Kosten der Vergleichszahlung.
• Die Hinzuziehung von Rechtsanwälten ist der größte Kostenfaktor bei Arbeitsunfallversicherung. Es istin unserer Branche allgemein bekannt, dass die Kosten in die Höhe schnellen, wenn Rechtsanwälte an einem Vergleich beteiligt sind.Die Hinzuziehung von Rechtsanwälten bedeutet jedoch nicht immer, dass der Vergleich für den verletzten Arbeitnehmer das Beste ist. In nahezu jedem Bundesstaat werden Vergleiche von Richtern geprüft, um Fairness für alle Parteien zu gewährleisten. Auch wenn dies Anlass zur Sorge gibt, sollte doch beachtet werden, dass die meisten Anwälte erst bei Abschluss des Vergleichs bezahlt werden und daher ein Anreiz für eine zügige Einigung besteht. Ein frühzeitiger und transparenter Dialog zwischen Ihrem Schadenregulierer/Partner und dem zuständigen Anwalt kann dazu beitragen, eine zügige und faire Schadenregulierung sicherzustellen.
• Vergessen Sie nicht die Auswirkungen des Vergleichs auf das Sicherheitenrisiko. AlleArbeitgeber, die weiterhin einem Risiko aus Verlusten im Rahmen des „ Arbeitsunfallversicherung “ ausgesetzt sind, sind verpflichtet, Sicherheiten in irgendeiner Form bereitzustellen, um ihren endgültigen Verpflichtungen nachzukommen. Die Sicherheiten können in Form von Barmitteln, Bürgschaften oder Finanzinstrumenten bereitgestellt werden. Die Kosten für die Sicherheiten können für Arbeitgeber je nach Bonität des Unternehmens erheblich variieren. Der Gesamtbetrag der erforderlichen Sicherheiten wird in der Regel von einem Versicherungsmathematiker ermittelt, der die prognostizierten endgültigen ausstehenden Verbindlichkeiten berechnet. Beachten Sie, dass der endgültige Abschluss großer (und älterer) Schadensfälle einen direkten und positiven Einfluss auf die Verringerung der ausstehenden Verbindlichkeiten und der Sicherheitenkosten des Arbeitgebers haben kann.
• Mach dir keine Sorgen um heute, sondern um morgen. In der Regel besteht das größte Risiko für Arbeitgeber in den künftigen Kosten für medizinische Behandlungen – und nicht in den Entschädigungszahlungen bei vorübergehender oder gar dauerhafter Erwerbsunfähigkeit. Eine genaue Berechnung des Risikos hinsichtlich der Kosten für künftige medizinische Versorgung kann schwierig sein. Das liegt daran, dass wir nicht immer wissen, ob der Arbeitnehmer:
  • Es ist eine weitere Operation erforderlich;
  • Mit zunehmendem Alter auf Behandlungen ansprechen;
  • ob neue (und teurere) medizinische Behandlungsmethoden zur Bewältigung der Diagnose entwickelt werden; und
  • Falls der Arbeitnehmer keine Behandlung mehr benötigen wird.

Der Bericht des behandelnden Arztes enthält in der Regel eine Übersicht über die bisher bekannten Behandlungsmaßnahmen und den voraussichtlichen Behandlungsbedarf in der Zukunft. Orientieren Sie sich daran.

Der Weg zum „Aha“-Moment

Die Optimierung des Berechnungsprozesses für die Schadenregulierung und die Vermittlung der daraus resultierenden Erkenntnisse ( benefits ) an die Führungskräfte schafft einen Mehrwert für das gesamte Unternehmen.

In Zusammenarbeit mit bewährten Schadenbearbeitern können Risikomanager Feedback geben und wichtige Einblicke in die erzielten positiven Ergebnisse liefern. Dabei geht es um mehr als nur die einfache Mitteilung: „Dieser Schadenfall ist abgeschlossen.“ Das Ziel ist es, einen „Aha-Moment“ zu schaffen, der es Sachbearbeitern, Führungskräften und anderen relevanten Akteuren innerhalb des Unternehmens ermöglicht, die Bedeutung jedes einzelnen Schritts im Berechnungsprozess der Schadenregulierung zu verstehen.