Pour ceux qui ne connaissent pas bien le processus, le calcul des règlements des revendications peut sembler être une entreprise mystérieuse et compliquée. Cependant, lorsqu’il est bien fait, le processus peut et doit être transparent, équitable et bénéfique pour toutes les parties.
Les gestionnaires des risques jouent un rôle essentiel dans le processus en veillant à ce que ceux qui accordent le pouvoir d’établissement comprennent les nuances essentielles à la mission, mais souvent subtiles, du processus. La tâche des gestionnaires des risques est de transmettre les faits connus à l’appui du calcul afin qu’ils puissent obtenir l’autorité de règlement appropriée au sein de l’organisation. Les gestionnaires de risques peuvent obtenir les informations et les données nécessaires pour fournir ces conseils par l’intermédiaire de leur administrateur des réclamations de confiance et expérimenté. Avec le bon partenaire, ils ne sont pas seuls lorsqu’il s’agit de cette phase critique du processus de règlement.
Dans notre plus récent blogue dialogue avec les pairs, j’examinerai le processus de calcul du règlement et les moyens de m’assurer qu’il répond aux besoins et aux objectifs de toutes les parties.
Fondée sur la loi
Le processus de calcul du règlement de l’indemnisation des accidents du travail est basé sur les lois et règlements établis de l’État concernant le montant à payer pour une blessure. Le processus a été élaboré pour :
- Calculer de façon réaliste les expositions ;
- Déterminer la plage de peuplement projetée ;
- Obtenir l’autorisation de coloniser ;
- Communiquer l’autorité (et le bien-fondé du cas) à la personne qui négociera le règlement ; et
- Tenir toutes les parties responsables de leurs actes.
Bien que ces objectifs semblent évidents pour ceux qui travaillent dans l’industrie, la direction de l’entreprise et d’autres au sein d’une organisation possèdent souvent une expérience ou une connaissance minimale des objectifs ou des mécanismes, ce qui rend difficile de se lancer dans des initiatives d’amélioration des processus. Par conséquent, une étape cruciale consiste à s’assurer que toutes les parties concernées d’une organisation comprennent les avantages d’un processus de calcul de règlement solide, y compris :
- Éviter les dépenses courantes liées aux litiges ;
- Réduire au minimum les vagabondages des litiges ; et
- Gérer les coûts futurs en matière d’administration et d’avantages sociaux.
Il est également important d’être réaliste lors de l’analyse du coût d’un règlement et d’examiner les mérites (forces et faiblesses) du règlement. Malheureusement, c’est un processus qui n’est pas toujours clair. Par exemple, il peut y avoir des données médicales et des rapports solides pour identifier la cause d’une blessure et la durée probable. D’autre part, il peut y avoir des rapports contradictoires sur la portée et la durée du préjudice, ce qui laisse une certaine incertitude dans le processus de calcul. Voyez pourquoi le processus peut être si complexe ?!
Plaider ou ne pas plaider (telle est la question)
Bien sûr, à un moment donné, il y a une question fondamentale à laquelle il faut répondre lorsqu’il s’agit de calculer les règlements : quels sont les résultats probables d’un procès par rapport à un règlement ?
En réalité, très peu d’affaires aujourd’hui sont jugées. C’est habituellement l’étape prise seulement s’il y a des problèmes qui remettent en question l’indemnisation de la blessure, ou s’il y a des différences extrêmes dans les rapports médicaux décrivant l’invalidité prévue.
La question du procès ou de l’absence de procès doit également tenir compte du coût de l’avocat et des coûts supplémentaires pour les témoins et les frais de procès. Il est également utile de demander :
- Si nous n’allons pas en procès, économiserons-nous sur les coûts d’administration des réclamations ?
- Combien de temps faudra-t-il pour aller en procès ? S’il s’agit d’une période prolongée, l’exposition aux prestations augmentera-t-elle pendant cette période ?
- Quelle est la crédibilité de notre rapport médical par rapport au rapport du demandeur ?
- Y a-t-il d’autres questions en suspens qui peuvent avoir une incidence sur la décision du tribunal ?
- Qu’est-ce qui est le mieux pour le travailleur blessé ?
Encore une fois, les gestionnaires de risques devraient compter sur leur administrateur des réclamations pour fournir les données nécessaires pour répondre à ces questions en fonction de leur expérience sur des milliers de réclamations et des décennies d’expérience.
Cinq autres questions à examiner
Voici un résumé des informations supplémentaires à peser alors que vous cherchez à améliorer le processus de calcul du règlement des réclamations et à communiquer la valeur du processus à la direction de l’entreprise.
- Les soins médicaux d’aujourd’hui sont coûteux - et cela va affecter votre règlement. Nous reconnaissons tous que les soins de santé sont coûteux et qu’ils devraient atteindre 5,5 billions de dollars d’ici 2025. Cependant, de nombreux employeurs ne connaissent pas le coût des services individuels encourus par les travailleurs blessés, y compris les ordonnances, les chirurgies, l’ergothérapie et l’ergothérapie, et qu’ils s’additionnent rapidement.
- Un employeur ne devrait payer que pour la lésion professionnelle – et non pour les affections préexistantes ou les affections sous-jacentes. « Eh bien, bien sûr que non ! » me direz-vous. Cependant, dans le monde du travail comp, ce qui est attribuable à une blessure au travail et ce qui est une condition préexistante peut devenir difficile à déterminer et sujet à débat. La bonne nouvelle, c’est que la science médicale d’aujourd’hui nous permet de nous rapprocher de la causalité des blessures. La recherche, les fournisseurs expérimentés de comp de travail, et votre administrateur de réclamations, peuvent aider à déterminer quel handicap est lié à une blessure, et ceux qui sont au vieillissement naturel. Il s’agit d’un processus connu sous le nom de répartition, et il est essentiel de déterminer avec précision le coût du règlement.
- L’implication de l’avocat est le principal facteur de coûts dans l’indemnisation des accidents du travail. C’est un fait bien connu dans notre industrie que lorsque les avocats sont impliqués dans un règlement, les coûts augmentent. Cependant, l’implication de l’avocat ne signifie pas toujours que le règlement est le meilleur pour le travailleur blessé. Dans pratiquement tous les États, les règlements sont examinés par les juges pour assurer l’équité pour toutes les parties. Bien que cela soit préoccupant, il convient également de noter que, puisque la plupart des avocats sont payés lorsque la réclamation est réglée, il existe une incitation à des règlements rapides. Un dialogue précoce et transparent de votre administrateur des réclamations / partenaire avec l’avocat officiel peut aider à assurer une résolution rapide et équitable des réclamations.
- N’oubliez pas l’impact du règlement sur l’exposition aux sûretés. Tous les employeurs qui conservent une exposition aux pertes d’indemnisation des accidents du travail sont tenus de fournir une certaine forme de garantie pour s’acquitter de leurs obligations ultimes. La garantie peut être sous forme d’espèces, de cautionnements ou d’instruments financiers. Les coûts de garantie pour les employeurs peuvent varier considérablement en fonction de la notation financière de l’entreprise. Le montant total des sûretés requises est habituellement déterminé par un actuaire qui calcule l’encours ultime projeté du passif. N’oubliez pas que la clôture permanente de sinistres importants (et plus anciens) peut avoir une incidence directe et positive sur la réduction des passifs en souffrance et la réduction des coûts salariaux de l’employeur.
- Ne vous inquiétez pas d’aujourd’hui, inquiétez-vous de demain. Habituellement, la plus grande exposition pour les employeurs est les frais de traitement médical futurs - pas l’indemnité, ou les paiements d’invalidité temporaire, ou même permanente. Un calcul précis de l’exposition pour le coût des soins médicaux futurs peut être difficile. En effet, nous ne savons pas toujours si l’employé :
- Besoin d’une chirurgie supplémentaire ;
- Réagir aux traitements à mesure qu’ils vieillissent ;
- S’il y aura de nouveaux traitements médicaux (et plus coûteux) développés pour traiter le diagnostic ; et
- Si l’employé cessera complètement d’avoir besoin d’un traitement.
Le rapport du médecin traitant décrira habituellement le traitement connu à ce jour et le besoin prévu de traitement à l’avenir. Comptez-y pour obtenir des conseils.
Arriver au moment « Aha »
L’amélioration du processus de calcul du règlement des revendications et la communication de ses avantages aux dirigeants offrent de la valeur dans l’ensemble d’une organisation.
En travaillant avec des administrateurs de réclamations de confiance, les gestionnaires de risques peuvent aider à fournir une rétroaction et fournir les informations nécessaires sur les résultats positifs obtenus. Cela signifie qu’il faut aller au-delà de la simple communication, « cette réclamation est fermée ». L’objectif est de fournir le « moment aha » qui aide les examinateurs, les dirigeants et les autres parties concernées au sein de l’organisation à acquérir les connaissances qui les aident à comprendre l’importance de chaque étape du processus de calcul des revendications.