Dialogues entre pairs : Améliorer le processus de calcul du règlement des réclamations

Pour ceux qui ne connaissent pas le processus, calculer les règlements des réclamations peut sembler mystérieux et complexe. Cependant, lorsqu’il est bien exécuté, le processus peut et doit être transparent, équitable et bénéfique pour toutes les parties.

Les gestionnaires des risques jouent un rôle essentiel dans le processus en s’assurant que ceux qui accordent l’autorisation de règlement comprennent les nuances cruciales mais souvent subtiles du processus. La tâche des gestionnaires de risques est de transmettre les faits connus à l’appui du calcul afin d’obtenir l’autorité de règlement appropriée au sein de l’organisation. Les gestionnaires des risques peuvent obtenir les informations et les données nécessaires pour fournir ces conseils grâce à leur administrateur de réclamations de confiance et expérimenté. Avec le bon partenaire, ils ne sont pas seuls dans cette phase cruciale du processus de règlement.

Dans notre plus récent blogue Peer Dialogue, j’examinerai le processus de calcul des règlements et les moyens de s’assurer qu’il répond aux besoins et aux objectifs de toutes les parties.

Fondé sur la loi

Le processus de calcul du règlement de l’indemnisation des travailleurs est basé sur les lois et règlements établis de l’État concernant le montant à payer pour une blessure. Le procédé a été développé pour :

• Calculer les expositions de façon réaliste;
• Déterminer l’intervalle de colonisation projeté;
• Obtenir l’autorisation de règlement;
• Communiquer l’autorité (et le fond de l’affaire) à la personne qui négociera le règlement; et
• Tenez toutes les parties responsables de leurs actes.

Bien que ces objectifs semblent évidents pour ceux qui travaillent dans l’industrie, la direction d’entreprise et d’autres personnes au sein de l’organisation possèdent souvent peu d’expérience ou de connaissance des objectifs ou des mécanismes, ce qui rend difficile l’engagement dans des initiatives d’amélioration des processus. Par conséquent, une étape cruciale est de s’assurer que toutes les parties concernées d’une organisation comprennent les avantages d’un processus de calcul de règlement rigoureux, notamment :

• Éviter les coûts récurrents du litige;
• Minimiser les vagabondages des litiges; et
• Gérer les coûts futurs tant en administration qu’en avantages sociaux.

Il est également important d’être réaliste lors de l’analyse du coût d’un règlement et d’examiner les mérites (forces et faiblesses) du règlement. Malheureusement, ce processus n’est pas toujours clair. Par exemple, il peut y avoir des données médicales solides et des rapports permettant d’identifier la cause d’une blessure et la durée probable. D’un autre côté, il peut y avoir des rapports contradictoires sur l’étendue et la durée de la blessure, laissant une certaine incertitude dans le processus de calcul. Voyez pourquoi le processus peut être si complexe?!

Plaider ou ne pas plaider (c’est la question)

Bien sûr, à un moment donné, il y a une question fondamentale à laquelle il faut répondre lorsqu’il s’agit de calculer les règlements : quels sont les résultats probables d’aller en procès versus règlement?

En réalité, très peu d’affaires vont aujourd’hui en procès. C’est généralement cette mesure prise seulement s’il y a des questions qui remettent en question la compensabilité de la blessure, ou s’il y a des différences extrêmes dans les rapports médicaux décrivant l’invalidité projetée.

La question du procès ou non doit aussi prendre en compte le coût de l’avocat ainsi que les coûts supplémentaires pour les témoins et les frais de procès. Il est aussi utile de demander :

• Si nous n’allons pas en procès, allons-nous économiser sur les coûts d’administration des réclamations?
• Combien de temps faudra-t-il avant d’aller en procès? Si c’est une période prolongée, l’exposition aux avantages augmentera-t-elle pendant cette période?
• Quelle est la crédibilité de notre rapport médical par rapport à celui du demandeur?
• Y a-t-il d’autres questions en suspens qui pourraient influencer la décision de la cour?
• Qu’est-ce qui est le mieux pour le travailleur blessé?

Encore une fois, les gestionnaires des risques devraient compter sur leur administrateur de réclamations pour fournir les données nécessaires afin de répondre à ces questions, en se basant sur leur expérience au cours de milliers de réclamations et des décennies d’expérience.

Cinq autres questions à considérer

Voici un résumé d’informations supplémentaires à évaluer alors que vous cherchez à améliorer le processus de calcul du règlement des réclamations et à communiquer la valeur de ce processus à la direction de l’entreprise.

• Les soins médicaux aujourd’hui coûtent cher – et cela va affecter votre règlement.  Nous reconnaissons tous que les soins de santé sont coûteux, on estime qu’ils atteindront 5,5 billions de dollars d’ici 2025. Cependant, de nombreux employeurs ignorent le coût des services individuels engagés par les travailleurs blessés, y compris les prescriptions, les chirurgies, la physiothérapie et les ergothérapies, et que ces coûts s’accumulent rapidement. 
• Un employeur ne devrait payer que pour la blessure en milieu de travail – pas pour les conditions préexistantes ou les conditions sous-jacentes. « Bien sûr que non! » pourrais-tu dire.  Cependant, dans le monde des accidents de travail, ce qui est attribuable à une blessure au travail et ce qui est une condition préexistante peut devenir difficile à déterminer et faire l’objet de débats. La bonne nouvelle, c’est que la science médicale d’aujourd’hui nous permet de nous rapprocher de la causalité des blessures. Des recherches, des fournisseurs expérimentés en indemnisation du travail et votre gestionnaire de réclamations peuvent aider à déterminer quel handicap est lié à une blessure et lesquels au vieillissement naturel. Il s’agit d’un processus appelé répartition (redistribution), et il est crucial de déterminer avec précision le coût du règlement.
• L’implication d’un avocat est le principal facteur de coûts dans l’indemnisation des travailleurs. Il est bien connu dans notre industrie que lorsque des avocats sont impliqués dans un règlement, les coûts augmentent. Cependant, l’implication d’un avocat ne signifie pas toujours que le règlement est le meilleur pour le travailleur blessé. Dans pratiquement tous les États, les règlements sont examinés par des juges afin d’assurer l’équité pour toutes les parties. Bien que cela soit inquiétant, il faut aussi noter que puisque la plupart des avocats sont payés au moment du règlement de la réclamation, il y a une incitation à des règlements rapides. Un dialogue précoce et transparent de votre administrateur ou partenaire de réclamations avec l’avocat responsable peut aider à assurer une résolution rapide et équitable des réclamations.
• N’oubliez pas l’impact du règlement sur l’exposition des garanties. Tous les employeurs qui conservent une exposition à des pertes d’indemnisation des travailleurs doivent fournir une forme de garantie pour respecter leurs obligations ultimes. La garantie peut prendre forme d’argent comptant, de cautionnement ou d’instruments financiers. Les coûts de garantie pour les employeurs peuvent varier considérablement selon la cote financière de l’entreprise. Le montant total de la garantie requise est habituellement déterminé par un actuaire qui calcule les passifs ultimes en cours projetés. N’oubliez pas que fermer définitivement les réclamations importantes (et plus anciennes) peut avoir un impact direct et positif sur la réduction des dettes en cours et la diminution des coûts de garantie de l’employeur.
• Ne t’inquiète pas pour aujourd’hui, inquiète-toi pour demain. Habituellement, la plus grande exposition pour les employeurs concerne les frais futurs de traitement médical – pas l’indemnité, ni les indemnités temporaires, ni même les prestations d’invalidité permanente. Un calcul précis de l’exposition pour le coût des soins médicaux futurs peut être difficile. C’est parce que nous ne savons pas toujours si l’employé va :
  • Besoin d’une chirurgie supplémentaire;
  • Répondez aux traitements en vieillissant;
  • S’il y aura de nouveaux traitements médicaux (et plus coûteux) développés pour traiter le diagnostic; et
  • Si l’employé cesse complètement d’avoir besoin de tout traitement.

Le rapport du médecin traitant présente généralement le traitement connu à ce jour ainsi que le besoin prévu de traitement à l’avenir. Comptez dessus pour vous guider.

En arrivant au moment « Aha »

Améliorer le processus de calcul du règlement des réclamations et communiquer ses avantages à la direction apporte de la valeur à l’ensemble de l’organisation.

En travaillant avec des administrateurs de réclamations de confiance, les gestionnaires des risques peuvent fournir des commentaires et fournir les informations nécessaires pour obtenir des résultats positifs. Cela signifie aller au-delà de la simple communication : « cette réclamation est classée ». L’objectif est d’offrir le « moment aha » qui aide les examinateurs, la direction et les autres parties concernées au sein de l’organisation à obtenir les informations qui les aident à comprendre l’importance de chaque étape du processus de règlement des réclamations.