Peer Dialogen: Verbetering van het berekeningsproces voor de afwikkeling van claims

Voor wie niet bekend is met het proces, kan het berekenen van schadevergoedingen een mysterieuze en ingewikkelde aangelegenheid lijken. Als het echter op de juiste manier wordt uitgevoerd, kan en moet het proces transparant, eerlijk en gunstig zijn voor alle partijen.

Risicomanagers spelen een essentiële rol in het proces door ervoor te zorgen dat degenen die de bevoegdheid hebben om schikkingen te treffen, de missiekritieke maar vaak subtiele nuances van het proces begrijpen. Het is de taak van risicomanagers om de bekende feiten die de berekening ondersteunen over te brengen, zodat zij binnen de organisatie de juiste bevoegdheid voor schikkingen kunnen verkrijgen. Risicomanagers kunnen de inzichten en gegevens die nodig zijn om deze begeleiding te bieden, verkrijgen via hun vertrouwde en ervaren claimbeheerder. Met de juiste partner staan ze er niet alleen voor als het gaat om deze cruciale fase in het schikkingsproces.

In onze nieuwstePeer Dialogue-blogga ik in op het proces van schikkingsberekening en manieren om ervoor te zorgen dat dit proces voldoet aan de behoeften en doelstellingen van alle partijen.

Op basis van de wet

Het berekeningsproces voor de schikking van de werknemersverzekering is gebaseerd op vastgestelde staatswetten en -voorschriften met betrekking tot het bedrag dat voor een letsel moet worden betaald. Het proces is ontwikkeld om:

• Bereken blootstellingen op realistische wijze;
• Bepaal het verwachte afwikkelingsbereik;
• Verkrijg afwikkelingsbevoegdheid;
• Communiceer de bevoegdheid (en de verdiensten van de zaak) aan de persoon die over de schikking zal onderhandelen; en
• Houd alle partijen verantwoordelijk voor hun daden.

Hoewel deze doelstellingen voor mensen die in de sector werken vanzelfsprekend lijken, hebben leidinggevenden en andere medewerkers binnen een organisatie vaak weinig ervaring of kennis over de doelstellingen of mechanismen, waardoor het moeilijk is om initiatieven voor procesverbetering te starten. Daarom is het van cruciaal belang dat alle relevante partijen binnen een organisatie de voordelen van een sterk afrekeningsproces begrijpen, waaronder:

• Het vermijden van de voortdurende kosten van rechtszaken;
• Het minimaliseren van de onzekerheden van rechtszaken; en
• Beheer van toekomstige kosten op het gebied van administratie en uitkeringen.

Het is ook belangrijk om realistisch te zijn bij het analyseren van de kosten van een schikking en om de voordelen (sterke en zwakke punten) van de schikking te onderzoeken. Helaas is dat een proces dat niet altijd even duidelijk is. Er kunnen bijvoorbeeld solide medische gegevens en rapporten zijn om de oorzaak van een letsel en de waarschijnlijke duur ervan vast te stellen. Aan de andere kant kunnen er tegenstrijdige rapporten zijn over de omvang en de duur van het letsel, waardoor er enige onzekerheid blijft bestaan in het berekeningsproces. Ziet u waarom het proces zo complex kan zijn?

Procederen of niet procederen (dat is de vraag)

Natuurlijk moet er op een gegeven moment een fundamentele vraag worden beantwoord als het gaat om het berekenen van schikkingen: wat zijn de waarschijnlijke uitkomsten van een rechtszaak versus een schikking?

In werkelijkheid komen tegenwoordig maar heel weinig zaken voor de rechter. Meestal wordt deze stap alleen genomen als er kwesties zijn die twijfel doen rijzen over de vergoedbaarheid van het letsel, of als er extreme verschillen zijn in medische rapporten waarin de verwachte invaliditeit wordt beschreven.

Bij de vraag of er wel of geen proces komt, moet ook rekening worden gehouden met de kosten van de advocaat en extra kosten voor getuigen en proceskosten. Het is ook nuttig om te vragen:

• Als we niet naar de rechter stappen, besparen we dan op de kosten voor het afhandelen van claims?
• Hoe lang duurt het voordat de zaak voor de rechter komt? Als het een langdurige procedure betreft, zal de blootstelling aan uitkeringen dan in die periode toenemen?
• Hoe geloofwaardig is ons medisch rapport in vergelijking met het rapport van de aanvrager?
• Zijn er nog andere openstaande kwesties die van invloed kunnen zijn op de beslissing van de rechtbank?
• Wat is het beste voor de gewonde werknemer?

Ook hier moeten risicomanagers vertrouwen op hun schadeafhandelaar om de gegevens te verstrekken die nodig zijn om deze vragen te beantwoorden, op basis van hun ervaring met duizenden schadeclaims en tientallen jaren ervaring.

Vijf aanvullende kwesties om rekening mee te houden

Hier volgt een samenvatting van aanvullende informatie waarmee u rekening kunt houden bij het verbeteren van het berekeningsproces voor de afwikkeling van claims en het communiceren van de waarde van het proces aan het management van uw bedrijf.

• Medische zorg is tegenwoordig duur – en dat heeft gevolgen voor uw schikking. We weten allemaal dat gezondheidszorg duur is.Naar schatting zal de kostenpost in 2025 oplopen tot 5,5 biljoen dollar.Veel werkgevers zijnechterniet op de hoogte van de kosten van individuele diensten voor gewonde werknemers, zoals recepten, operaties, fysiotherapie en ergotherapie, en dat deze kosten snel oplopen. 
• Een werkgever hoeft alleen te betalen voor letsel op de werkplek – niet voor reeds bestaande aandoeningen of onderliggende aandoeningen."Nou, natuurlijk niet!", zegt u misschien. In de wereld van arbeidsongevallenverzekeringen kan het echter moeilijk zijn om te bepalen wat toe te schrijven is aan een arbeidsongeval en wat een reeds bestaande aandoening is, en daarover kan discussie ontstaan. Het goede nieuws is dat we met de huidige medische wetenschap dicht bij de oorzaak van het letsel kunnen komen. Onderzoek, ervaren arbeidsongevallenverzekeraars en uw schadeafhandelaar kunnen helpen bepalen welke invaliditeit verband houdt met het letsel en welke met natuurlijke veroudering. Dit proces staat bekend als 'apportionment' (verdeling) en is van cruciaal belang om de kosten van de schikking nauwkeurig te kunnen bepalen.
• De betrokkenheid van advocaten is de belangrijkste kostenfactor bij arbeidsongevallenverzekeringen. Het isin onze sector algemeen bekend dat wanneer advocaten bij een schikking betrokken zijn, de kosten oplopen.De betrokkenheid van advocaten betekent echter niet altijd dat de schikking het beste is voor de gewonde werknemer. In vrijwel elke staat worden schikkingen door rechters beoordeeld om eerlijkheid voor alle partijen te waarborgen. Hoewel dit zorgwekkend is, moet ook worden opgemerkt dat, aangezien de meeste advocaten worden betaald wanneer de claim wordt afgehandeld, er een prikkel is om snel tot een schikking te komen. Een vroegtijdige en transparante dialoog tussen uw claimbeheerder/partner en de advocaat van de werknemer kan helpen om een snelle en eerlijke afhandeling van claims te waarborgen.
• Vergeet niet dat de schikking gevolgen heeft voor de blootstelling aan zekerheden. Allewerkgevers die blootgesteld blijven aan verliezen uit hoofde van arbeidsongevallenverzekeringen, zijn verplicht om een vorm van zekerheid te verstrekken om aan hun uiteindelijke verplichtingen te kunnen voldoen. De zekerheid kan bestaan uit contanten, borgtochten of financiële instrumenten. De kosten van zekerheden voor werkgevers kunnen aanzienlijk variëren, afhankelijk van de financiële rating van het bedrijf. Het totale bedrag aan vereiste zekerheden wordt meestal bepaald door een actuaris die de verwachte uiteindelijke uitstaande verplichtingen berekent. Vergeet niet dat het definitief afsluiten van grote (en oudere) claims een direct en positief effect kan hebben op het verminderen van de uitstaande verplichtingen en het verlagen van de kosten van het onderpand voor de werkgever.
• Maak je geen zorgen over vandaag, maak je zorgen over morgen. Meestal vormen toekomstige medische behandelingskosten het grootste risico voor werkgevers – niet de schadevergoeding of tijdelijke of zelfs permanente arbeidsongeschiktheidsuitkeringen. Het kan moeilijk zijn om een nauwkeurige berekening te maken van het risico voor de kosten van toekomstige medische zorg. Dit komt omdat we niet altijd weten of de werknemer:
  • Een extra operatie nodig;
  • Reageren op behandelingen naarmate ze ouder worden;
  • Als er nieuwe (en duurdere) medische behandelingen worden ontwikkeld om de diagnose aan te pakken; en
  • Als de werknemer helemaal geen behandeling meer nodig heeft.

Het rapport van de behandelende arts geeft meestal een overzicht van de tot nu toe bekende behandeling en de verwachte behandelingsbehoefte in de toekomst. Gebruik dit rapport als leidraad.

Het 'aha'-moment bereiken

Het verbeteren van het berekeningsproces voor de afwikkeling van claims en het communiceren van de voordelen daarvan aan het management levert waarde op voor de hele organisatie.

Door samen te werken met betrouwbare claimbeheerders kunnen risicomanagers feedback geven en de nodige inzichten verschaffen in behaalde positieve resultaten. Dit betekent meer dan alleen maar communiceren dat "deze claim is afgesloten". Het doel is om het "aha-moment" te creëren dat examinatoren, leidinggevenden en andere relevante partijen binnen de organisatie helpt om inzicht te krijgen in het belang van elke stap in het berekeningsproces van de schadeclaim.