Diálogos entre pares: mejora del proceso de cálculo de la liquidación de siniestros

Para quienes no están familiarizados con el proceso, calcular la liquidación de reclamaciones puede parecer una tarea misteriosa y complicada. Sin embargo, cuando se hace correctamente, el proceso puede y debe ser transparente, justo y beneficioso para todas las partes.

Los gestores de riesgos desempeñan un papel esencial en el proceso, ya que se aseguran de que quienes otorgan la autoridad para llegar a un acuerdo comprendan los matices críticos, aunque a menudo sutiles, del proceso. La tarea de los gestores de riesgos es transmitir los datos conocidos que respaldan el cálculo, de modo que puedan obtener la autoridad adecuada para llegar a un acuerdo dentro de la organización. Los gestores de riesgos pueden obtener la información y los datos necesarios para proporcionar esta orientación a través de su administrador de reclamaciones de confianza y con experiencia. Con el socio adecuado, no están solos en esta fase crítica del proceso de liquidación.

En nuestro últimoblog Peer Dialogue, analizaré el proceso de cálculo del acuerdo y las formas de garantizar que satisfaga las necesidades y los objetivos de todas las partes.

Basado en la ley

El proceso de cálculo de la indemnización por accidente laboral se basa en las leyes y normativas estatales establecidas en relación con el importe que se debe pagar por una lesión. El proceso se desarrolló con el fin de:

• Calcular de forma realista las exposiciones;
• Determinar el rango de liquidación proyectado;
• Obtener la autoridad para llegar a un acuerdo;
• Comunicar la autoridad (y los méritos del caso) a la persona que negociará el acuerdo; y
• Hacer que todas las partes rindan cuentas por sus acciones.

Aunque estos objetivos parecen evidentes para quienes trabajan en el sector, los directivos de las empresas y otras personas dentro de una organización suelen tener una experiencia o unos conocimientos mínimos sobre los objetivos o los mecanismos, lo que dificulta la puesta en marcha de iniciativas de mejora de los procesos. Por lo tanto, un paso crucial es garantizar que todas las partes relevantes de una organización comprendan las ventajas de un proceso sólido de cálculo de liquidaciones, entre las que se incluyen:

• Evitar los gastos continuos de los litigios;
• Minimizar las incertidumbres de los litigios; y
• Gestionar los costes futuros tanto en administración como en prestaciones.

También es importante ser realista al analizar el costo de un acuerdo y examinar los méritos (fortalezas y debilidades) del mismo. Desafortunadamente, ese es un proceso que no siempre es claro. Por ejemplo, puede haber datos médicos sólidos e informes para identificar la causa de una lesión y su posible duración. Por otro lado, puede haber informes contradictorios sobre el alcance y la duración de la lesión, lo que deja cierta incertidumbre en el proceso de cálculo. ¿Ve por qué el proceso puede ser tan complejo?

Litigar o no litigar (esa es la cuestión)

Por supuesto, en algún momento, hay una pregunta fundamental que debe responderse cuando se trata de calcular los acuerdos: ¿Cuáles son los posibles resultados de ir a juicio frente a llegar a un acuerdo?

En realidad, hoy en día muy pocos casos llegan a juicio. Por lo general, solo se recurre a esta medida si hay cuestiones que ponen en duda la indemnizabilidad de la lesión o si existen diferencias extremas en los informes médicos que describen la discapacidad prevista.

La cuestión de si se celebra o no un juicio también debe tener en cuenta los honorarios del abogado y los gastos adicionales por los testigos y los gastos del juicio. También es útil preguntarse:

• Si no vamos a juicio, ¿ahorraremos en costes de administración de reclamaciones?
• ¿Cuánto tiempo tardará en celebrarse el juicio? Si se trata de un periodo prolongado, ¿aumentará la exposición a las prestaciones durante ese tiempo?
• ¿Cuál es la credibilidad de nuestro informe médico en comparación con el informe del solicitante?
• ¿Existen otras cuestiones pendientes que puedan influir en la decisión del tribunal?
• ¿Qué es lo mejor para el trabajador lesionado?

Una vez más, los gestores de riesgos deben confiar en su administrador de reclamaciones para que les proporcione los datos necesarios para responder a esas preguntas, basándose en su experiencia con miles de reclamaciones y décadas de trayectoria.

Cinco cuestiones adicionales a tener en cuenta

A continuación, se incluye un resumen de información adicional que debe tenerse en cuenta a la hora de mejorar el proceso de cálculo de la liquidación de reclamaciones y comunicar el valor del proceso a la dirección de la empresa.

• La atención médica actual es costosa, y eso afectará su acuerdo. Todos sabemos que la atención médica es cara,y se estima que alcanzará los 5,5 billones de dólares en 2025. Sin embargo, muchos empleadores desconocen el coste de los servicios individuales en los que incurren los trabajadores lesionados, incluyendo recetas médicas, cirugías, fisioterapia y terapia ocupacional, y que se acumulan rápidamente. 
• Un empleador solo debe pagar por las lesiones laborales, no por afecciones preexistentes o subyacentes.«¡Por supuesto que no!», dirá usted. Sin embargo, en el ámbito de las indemnizaciones por accidentes laborales, puede resultar difícil determinar qué se debe a una lesión laboral y qué es una afección preexistente, lo que da lugar a debates. La buena noticia es que la ciencia médica actual nos permite acercarnos a la causalidad de las lesiones. Las investigaciones, los proveedores de seguros de accidentes laborales con experiencia y su administrador de reclamaciones pueden ayudar a determinar qué discapacidad está relacionada con la lesión y cuáles con el envejecimiento natural. Este proceso se conoce como «reparto» y es fundamental para determinar con precisión el coste del acuerdo.
• La participación de abogados es el principal factor que influye en los costos de la indemnización por accidentes laborales. Esun hecho bien conocido en nuestro sector que cuando los abogados intervienen en un acuerdo, los costos se disparan.Sin embargo, la participación de abogados no siempre significa que el acuerdo sea el mejor para el trabajador lesionado. En prácticamente todos los estados, los acuerdos son revisados por jueces para garantizar la equidad para todas las partes. Aunque es preocupante, también hay que tener en cuenta que, dado que a la mayoría de los abogados se les paga cuando se resuelve la reclamación, existe un incentivo para llegar a acuerdos rápidos. Un diálogo temprano y transparente entre su administrador de reclamaciones/socio y el abogado designado puede ayudar a garantizar una resolución rápida y justa de las reclamaciones.
• No olvide el impacto del acuerdo en la exposición colateral. Todoslos empleadores que mantengan alguna exposición a pérdidas por indemnización laboral están obligados a proporcionar algún tipo de garantía para cumplir con sus obligaciones finales. La garantía puede ser en forma de efectivo, fianzas o instrumentos financieros. Los costes de las garantías para los empleadores pueden variar significativamente en función de la calificación financiera de la empresa. El importe total de la garantía requerida suele ser determinado por un actuario que calcula las obligaciones pendientes finales previstas. Recuerde que el cierre definitivo de reclamaciones importantes (y antiguas) puede tener un impacto directo y positivo en la reducción de las obligaciones pendientes y de los costes de garantía del empleador.
• No te preocupes por hoy, preocúpate por mañana. Por lo general, el mayor riesgo para los empleadores son los gastos médicos futuros, y no las indemnizaciones, ni los pagos por incapacidad temporal o incluso permanente. Puede resultar difícil calcular con precisión el riesgo que supone el coste de la atención médica futura. Esto se debe a que no siempre sabemos si el empleado:
  • Necesita una cirugía adicional.
  • Responder a los tratamientos a medida que envejecen;
  • Si se desarrollarán nuevos (y más costosos) tratamientos médicos para tratar el diagnóstico; y
  • Si el empleado dejará de necesitar cualquier tipo de tratamiento por completo.

El informe del médico tratante suele describir el tratamiento conocido hasta la fecha y las necesidades previstas para el futuro. Úselo como guía.

Llegar al momento «ajá»

Mejorar el proceso de cálculo de la liquidación de siniestros y comunicar sus ventajas a la dirección aporta valor a toda la organización.

Al trabajar con administradores de reclamaciones de confianza, los gestores de riesgos pueden ayudar a proporcionar comentarios y aportar la información necesaria sobre los resultados positivos obtenidos. Esto significa ir más allá de la simple comunicación de «esta reclamación está cerrada». El objetivo es proporcionar ese «momento revelador» que ayude a los examinadores, a los directivos y a otras partes relevantes dentro de la organización a obtener la información que les ayude a comprender la importancia de cada paso en el proceso de cálculo de la liquidación de reclamaciones.