Peer-dialoger: Forbedring af beregningsprocessen for skadesafvikling

For dem, der ikke er bekendt med processen, kan beregningen af erstatningskrav virke som en mystisk og kompliceret opgave. Men når det gøres rigtigt, kan og bør processen være gennemsigtig, retfærdig og gavnlig for alle parter.

Risikomanagere spiller en vigtig rolle i processen ved at sikre, at de, der har beføjelse til at godkende forlig, forstår de missionskritiske, men ofte subtile nuancer i processen. Risikomanagernes opgave er at formidle de kendte fakta, der understøtter beregningen, så de kan opnå den nødvendige beføjelse til at godkende forlig inden for organisationen. Risikomanagere kan få den nødvendige indsigt og de nødvendige data til at yde denne vejledning gennem deres betroede og erfarne skadesbehandler. Med den rette partner står de ikke alene i denne kritiske fase af afregningsprocessen.

I vores nyestePeer Dialogue-blogvil jeg se på processen for beregning af forlig og måder at sikre, at den opfylder alle parters behov og mål.

Baseret på lovgivning

Beregningen af arbejdsskadeerstatningen baseres på fastlagte statslige love og regler for, hvor meget der skal betales for en skade. Processen blev udviklet med henblik på at:

• Beregn eksponeringer realistisk.
• Bestem det forventede afregningsinterval.
• Opnå bemyndigelse til at indgå forlig.
• Kommunikere myndigheden (og sagens fordele) til den person, der skal forhandle forliget; og
• Hold alle parter ansvarlige for deres handlinger.

Selvom disse mål forekommer indlysende for dem, der arbejder i branchen, har virksomhedsledelsen og andre inden for en organisation ofte minimal erfaring eller viden om målene eller mekanismerne, hvilket gør det vanskeligt at iværksætte procesforbedringsinitiativer. Derfor er det afgørende at sikre, at alle relevante parter i en organisation forstår fordelene ved en stærk afregningsberegningsproces, herunder:

• Undgå løbende udgifter til retssager;
• Minimering af retssagers uforudsigelighed; og
• Styring af fremtidige omkostninger inden for både administration og ydelser.

Det er også vigtigt at være realistisk, når man analyserer omkostningerne ved et forlig og undersøger fordelene (styrker og svagheder) ved forliget. Desværre er det en proces, der ikke altid er klar. For eksempel kan der være solide medicinske data og rapporter, der identificerer årsagen til en skade og den sandsynlige varighed. På den anden side kan der være modstridende rapporter om skadens omfang og varighed, hvilket skaber en vis usikkerhed i beregningsprocessen. Kan du se, hvorfor processen kan være så kompleks?

At føre retssag eller ikke at føre retssag (det er spørgsmålet)

Selvfølgelig er der på et tidspunkt et grundlæggende spørgsmål, der skal besvares, når det kommer til beregning af forlig: Hvad er de sandsynlige resultater af en retssag kontra et forlig?

I virkeligheden er det kun meget få sager, der i dag kommer for retten. Det er normalt kun et skridt, der tages, hvis der er spørgsmål, der sætter spørgsmålstegn ved erstatningsberettigelsen for skaden, eller hvis der er ekstreme forskelle i lægeerklæringerne, der beskriver den forventede invaliditet.

Spørgsmålet om retssag eller ej skal også tage højde for advokatomkostninger og ekstraomkostninger til vidner og retssagsudgifter. Det er også nyttigt at spørge:

• Hvis vi ikke går til retssag, sparer vi så udgifter til sagsbehandling?
• Hvor lang tid vil det tage at komme for retten? Hvis det er en længere periode, vil eksponeringen for ydelser stige i løbet af den periode?
• Hvor troværdig er vores lægeerklæring sammenlignet med ansøgerens erklæring?
• Er der andre udestående spørgsmål, der kan have indflydelse på domstolens afgørelse?
• Hvad er bedst for den skadede arbejdstager?

Risikostyrere bør igen stole på, at deres skadesbehandler leverer de nødvendige data til at besvare disse spørgsmål på baggrund af deres erfaring med tusindvis af skadesanmeldelser og årtier af erfaring.

Fem yderligere spørgsmål, der skal overvejes

Her er et resumé af yderligere oplysninger, som du bør overveje, når du søger at forbedre processen for beregning af erstatningskrav og kommunikere værdien af processen til virksomhedens ledelse.

• Medicinsk behandling er i dag dyr – og det vil påvirke din erstatning. Vi er alle klar over, at sundhedspleje er dyrt,og det anslås, at udgifterne vil nå op på 5,5 billioner dollars i 2025.Mange arbejdsgivere erimidlertidikke klar over, hvor meget de enkelte ydelser til skadede medarbejdere koster, herunder receptpligtig medicin, operationer, fysioterapi og ergoterapi, og at udgifterne hurtigt løber op. 
• En arbejdsgiver skal kun betale for arbejdsskader – ikke for allerede eksisterende lidelser eller underliggende lidelser."Selvfølgelig ikke!" vil du måske sige. Men i verdenen af arbejdsskadeforsikring kan det være svært at afgøre, hvad der kan tilskrives en arbejdsskade, og hvad der er en allerede eksisterende lidelse, og det kan være genstand for debat. Den gode nyhed er, at nutidens medicinske videnskab gør det muligt for os at komme tæt på skadens årsagssammenhæng. Forskning, erfarne udbydere af arbejdsskadeforsikringer og din skadesbehandler kan hjælpe med at afgøre, hvilke handicap der er relateret til skaden, og hvilke der skyldes naturlig aldring. Dette er en proces, der kaldes fordeling, og den er afgørende for at kunne fastsætte erstatningsbeløbet nøjagtigt.
• Advokaters involvering er den største omkostningsfaktor i arbejdsskadeserstatning. Det eret velkendt faktum i vores branche, at når advokater er involveret i en forlig, stiger omkostningerne.Advokaters involvering betyder dog ikke altid, at forliget er det bedste for den skadede arbejdstager. I stort set alle stater gennemgås forlig af dommere for at sikre retfærdighed for alle parter. Selvom det er bekymrende, skal det også bemærkes, at da de fleste advokater får betaling, når kravet er afgjort, er der et incitament til hurtige forlig. En tidlig og transparent dialog mellem din skadesbehandler/partner og den registrerede advokat kan bidrage til at sikre en hurtig og retfærdig afgørelse af kravet.
• Glem ikke forligets indvirkning på sikkerhedseksponeringen. Allearbejdsgivere, der har en eksponering over for tab i forbindelse med arbejdsskadeforsikring, er forpligtet til at stille en form for sikkerhed for at opfylde deres endelige forpligtelser. Sikkerheden kan være i form af kontanter, kautionsforsikringer eller finansielle instrumenter. Sikkerhedsomkostningerne for arbejdsgivere kan variere betydeligt afhængigt af virksomhedens finansielle rating. Det samlede beløb for den krævede sikkerhed fastsættes normalt af en aktuar, der beregner de forventede endelige udestående forpligtelser. Husk, at permanent afslutning af store (og ældre) krav kan have en direkte og positiv indvirkning på reduktionen af de udestående forpligtelser og reduktionen af arbejdsgiverens sikkerhedsomkostninger.
• Bekymr dig ikke om i dag, bekymr dig om i morgen. Normalt er den største risiko for arbejdsgivere udgifterne til fremtidig lægebehandling – ikke erstatningen eller midlertidige eller endda permanente invaliditetsudbetalinger. Det kan være svært at beregne risikoen for udgifterne til fremtidig lægebehandling nøjagtigt. Det skyldes, at vi ikke altid ved, om medarbejderen vil:
  • Behov for yderligere operation;
  • Reagerer på behandlinger, når de bliver ældre;
  • Om der vil blive udviklet nye (og dyrere) medicinske behandlinger til at håndtere diagnosen; og
  • Hvis medarbejderen ikke længere har behov for behandling.

Den behandlende læges rapport vil normalt give et overblik over den hidtidige behandling og det forventede behandlingsbehov i fremtiden. Brug den som vejledning.

At nå frem til det afgørende øjeblik

Forbedring af beregningen af skadesafregninger og formidling af fordelene herved til ledelsen skaber værdi for hele organisationen.

I samarbejde med pålidelige skadesbehandlere kan risikomanagere bidrage med feedback og give den nødvendige indsigt i de positive resultater, der er opnået. Det betyder, at man skal gøre mere end blot at meddele, at "denne skadesag er afsluttet". Målet er at skabe det "aha-øjeblik", der hjælper undersøgerne, ledelsen og andre relevante parter i organisationen med at få den indsigt, der hjælper dem med at forstå vigtigheden af hvert trin i beregningen af skadeserstatningen.