Fagfelledialoger: Forbedring av beregningsprosessen for skadeoppgjør

For de som ikke er kjent med prosessen, kan det virke mystisk og komplisert å beregne erstatningsoppgjør. Men når den gjøres riktig, kan og bør prosessen være transparent, rettferdig og gunstig for alle parter.

Risikoansvarlige spiller en viktig rolle i prosessen ved å sørge for at de som gir forliksmyndighet forstår de forretningskritiske, men ofte subtile nyansene i prosessen. Risikoansvarliges oppgave er å formidle de kjente faktaene som støtter beregningen, slik at de kan innhente riktig forliksmyndighet i organisasjonen. Risikoansvarlige kan få innsikten og dataene som trengs for å gi denne veiledningen gjennom sin pålitelige og erfarne skadeadministrator. Med den rette partneren er de ikke alene når det gjelder denne kritiske fasen i forliksprosessen.

I vår nyeste blogg om likemannsdialog skal jeg se på prosessen med å beregne oppgjør og måter å sikre at den oppfyller behovene og målene til alle parter.

Basert på lov

Beregningsprosessen for yrkesskadeerstatning er basert på etablerte statlige lover og forskrifter angående hvor mye som skal dekkes for en skade. Prosessen ble utviklet for å:

• Beregn eksponeringer realistisk;
• Bestem det anslåtte setningsområdet;
• Innhente forliksmyndighet;
• Meddel myndigheten (og sakens realitet) til personen som skal forhandle om forliket; og
• Hold alle parter ansvarlige for sine handlinger.

Selv om disse målene virker åpenbare for de som jobber i bransjen, har bedriftsledelsen og andre i en organisasjon ofte minimal erfaring eller kunnskap om målene eller mekanikken, noe som gjør det vanskelig å sette i gang prosessforbedringsinitiativer. Derfor er et viktig skritt å sikre at alle relevante parter i en organisasjon forstår fordelene med en sterk oppgjørsberegningsprosess, inkludert:

• Unngå de pågående utgiftene til rettssaker;
• Minimering av vagabranner i rettssaker; og
• Håndtering av fremtidige kostnader innen både administrasjon og ytelser.

Det er også viktig å være realistisk når man analyserer kostnadene ved et forlik, og å undersøke fordelene (styrker og svakheter) ved forliket. Dessverre er det en prosess som ikke alltid er klar. For eksempel kan det finnes solide medisinske data og rapporter som identifiserer årsaken til en skade og sannsynlig varighet. På den annen side kan det være motstridende rapporter om omfanget og varigheten av skaden, noe som skaper en viss usikkerhet i beregningsprosessen. Ser du hvorfor prosessen kan være så kompleks?!

Å føre rettssak eller ikke å føre rettssak (det er spørsmålet)

Selvfølgelig er det på et tidspunkt et grunnleggende spørsmål som må besvares når det gjelder å beregne forlik: Hva er de sannsynlige utfallene av å gå til rettssak kontra forlik?

I virkeligheten går svært få saker til rettssak i dag. Det er vanligvis dette skrittet som tas bare hvis det er problemer som setter spørsmålstegn ved erstatningsretten for skaden, eller hvis det er ekstreme forskjeller i medisinske rapporter som beskriver den forventede uførheten.

Spørsmålet om rettssak eller ikke må også ta hensyn til advokatens kostnader, ekstra kostnader for vitner og rettssaksutgifter. Det er også nyttig å spørre:

• Hvis vi ikke går til rettssak, vil vi spare kostnader til kravadministrasjon?
• Hvor lang tid vil det ta før rettssaken starter? Hvis det er en lengre periode, vil risikoen for ytelser øke i løpet av den tiden?
• Hva er troverdigheten til vår medisinske rapport sammenlignet med søkerens rapport?
• Er det andre utestående spørsmål som kan påvirke rettens avgjørelse?
• Hva er best for den skadde arbeideren?

Igjen bør risikoansvarlige stole på at skadeansvarlig gir dem dataene som trengs for å svare på disse spørsmålene, basert på deres erfaring gjennom tusenvis av skader og flere tiår med erfaring.

Fem ytterligere problemstillinger å vurdere

Her er et sammendrag av tilleggsinformasjon å vurdere når du søker å forbedre beregningsprosessen for skadeoppgjør og kommunisere verdien av prosessen til selskapets ledelse.

• Medisinsk behandling er kostbar i dag – og det kommer til å påvirke oppgjøret ditt. Vi erkjenner alle at helsetjenester er dyrt, og det er anslått at det vil nå 5,5 billioner dollar innen 2025. Mange arbeidsgivere vet imidlertid ikke kostnadene for individuelle tjenester som skadede arbeidere pådrar seg, inkludert resepter, operasjoner, fysioterapi og arbeidsterapi, og at de hoper seg opp raskt. 
• En arbeidsgiver skal bare betale for arbeidsskaden – ikke for eksisterende tilstander eller underliggende tilstander. «Vel, selvfølgelig ikke!» sier du kanskje. I arbeidsskadeforsikringens verden kan det imidlertid bli vanskelig å fastslå og diskutere hva som kan tilskrives en arbeidsskade og hva som er en eksisterende tilstand. Den gode nyheten er at dagens medisinske vitenskap gjør det mulig for oss å komme nærmere årsakssammenhengen med skader. Forskning, erfarne leverandører av arbeidsskadeerstatning og din skadebehandler kan bidra til å avgjøre hvilken uførhet som er relatert til skade, og hvilke som er relatert til naturlig aldring. Dette er en prosess kjent som fordeling, og det er avgjørende å nøyaktig bestemme kostnadene for oppgjøret.
• Advokatinvolvering er den største kostnadsdriveren i arbeidstakererstatning. Det er et velkjent faktum i vår bransje at når advokater er involvert i et forlik, eskalerer kostnadene . Advokatinvolvering betyr imidlertid ikke alltid at forliket er best for den skadde arbeideren. I så godt som alle stater blir forlik vurdert av dommere for å sikre rettferdighet for alle parter. Selv om det er bekymringsfullt, bør det også bemerkes at siden de fleste advokater får betalt når kravet er avgjort, er det et insentiv til raske forlik. Tidlig og åpen dialog mellom din skadebehandler/partner og den registrerte advokaten kan bidra til å sikre rask og rettferdig løsning av kravene.
• Ikke glem forlikets innvirkning på sikkerhetseksponeringen. Alle arbeidsgivere som beholder enhver eksponering mot arbeidstakerskadetap er pålagt å stille en eller annen form for sikkerhet for å oppfylle sine endelige forpliktelser. Sikkerheten kan være i form av kontanter, kausjonsgarantier eller finansielle instrumenter. Sikkerhetskostnader for arbeidsgivere kan variere betydelig avhengig av selskapets økonomiske vurdering. Det totale sikkerhetsbeløpet bestemmes vanligvis av en aktuar som beregner de anslåtte endelige utestående forpliktelsene. Husk at permanent lukking av store (og eldre) krav kan ha en direkte og positiv innvirkning på å redusere utestående forpliktelser og redusere arbeidsgiverens sikkerhetskostnader.
• Ikke bekymre deg for i dag, bekymre deg for morgendagen. Vanligvis er den største eksponeringen for arbeidsgivere fremtidige utgifter til medisinsk behandling – ikke erstatning, eller utbetalinger ved midlertidig eller permanent uførhet. En nøyaktig beregning av eksponeringen for kostnader til fremtidig medisinsk behandling kan være vanskelig. Dette er fordi vi ikke alltid vet om den ansatte vil:
  • Trenger en ekstra operasjon;
  • Reager på behandlinger når de blir eldre;
  • Om det vil bli utviklet nye (og dyrere) medisinske behandlinger for å håndtere diagnosen; og
  • Hvis den ansatte slutter å trenge behandling helt.

Den behandlende legens rapport vil vanligvis skissere den kjente behandlingen til dags dato og det anslåtte behovet for behandling i fremtiden. Stol på den som veiledning.

Å komme til «Aha»-øyeblikket

Å forbedre beregningsprosessen for skadeoppgjør og kommunisere fordelene til ledelsen gir verdi i hele organisasjonen.

Ved å samarbeide med betrodde skadeansvarlige kan risikoansvarlige bidra til å gi tilbakemeldinger og nødvendig innsikt i positive resultater som er oppnådd. Dette betyr å gå lenger enn å bare kommunisere «denne skaden er avsluttet». Målet er å gi et «aha-øyeblikk» som hjelper saksbehandlere, ledelse og andre relevante parter i organisasjonen med å få innsikt som hjelper dem å forstå viktigheten av hvert trinn i beregningsprosessen for skadeoppgjøret.