Para quem não está familiarizado com o processo, o cálculo das indemnizações de sinistros pode parecer uma tarefa misteriosa e complicada. No entanto, quando feito corretamente, o processo pode e deve ser transparente, justo e benéfico para todas as partes.
Os gestores de risco desempenham um papel essencial no processo, assegurando que aqueles que concedem a autoridade de liquidação compreendem as nuances críticas da missão, embora muitas vezes subtis, do processo. A tarefa dos gestores de risco é transmitir os factos conhecidos que suportam o cálculo, para que possam obter a autoridade de liquidação adequada dentro da organização. Os gestores de riscos podem obter os conhecimentos e os dados necessários para fornecer esta orientação através do seu administrador de sinistros de confiança e experiente. Com o parceiro certo, não estão sozinhos no que respeita a esta fase crítica do processo de regularização.
No nosso mais recente blogue Diálogo entre Pares, analisarei o processo de cálculo da liquidação e as formas de garantir que este satisfaz as necessidades e os objectivos de todas as partes.
Com base na lei
O processo de cálculo do acordo de indemnização dos trabalhadores baseia-se em leis e regulamentos estatais estabelecidos relativamente ao montante a pagar por uma lesão. O processo foi desenvolvido para:
- Calcular de forma realista as exposições;
- Determinar o intervalo de liquidação projetado;
- Obter autorização de liquidação;
- Comunicar a autoridade (e os méritos do caso) à pessoa que vai negociar o acordo; e
- Responsabilizar todas as partes pelos seus actos.
Embora estes objectivos pareçam evidentes para aqueles que trabalham na indústria, a liderança da empresa e outras pessoas dentro de uma organização possuem frequentemente uma experiência ou conhecimentos mínimos sobre os objectivos ou a mecânica, o que dificulta o lançamento de iniciativas de melhoria do processo. Por conseguinte, um passo crucial é assegurar que todas as partes relevantes numa organização compreendem os benefícios de um processo de cálculo de liquidação sólido, incluindo:
- Evitar as despesas correntes de um litígio;
- Minimizar os riscos de litígio; e
- Gerir os custos futuros, tanto a nível da administração como das prestações.
Também é importante ser realista ao analisar o custo de um acordo e examinar os méritos (pontos fortes e fracos) do acordo. Infelizmente, este é um processo que nem sempre é claro. Por exemplo, podem existir dados e relatórios médicos sólidos para identificar a causa de uma lesão e a sua provável duração. Por outro lado, pode haver relatórios contraditórios sobre o âmbito e a duração da lesão, deixando alguma incerteza no processo de cálculo. Vê porque é que o processo pode ser tão complexo?!
Litigar ou não litigar (eis a questão)
Claro que, a dada altura, há uma questão fundamental que tem de ser respondida quando se trata de calcular acordos: Quais são os resultados prováveis de ir a julgamento versus acordo?
Na realidade, atualmente, são muito poucos os casos que vão a julgamento. Normalmente, só se vai a tribunal quando há questões que põem em causa a indemnização da lesão ou quando há diferenças extremas nos relatórios médicos que descrevem a incapacidade projectada.
A questão do julgamento ou não julgamento deve também ter em conta o custo do advogado e os custos adicionais com testemunhas e despesas do julgamento. Também é útil perguntar:
- Se não formos a tribunal, pouparemos em custos de administração de sinistros?
- Quanto tempo demorará a ir a julgamento? Se for um período de tempo alargado, a exposição às prestações aumentará durante esse período?
- Qual é a credibilidade do nosso relatório médico em comparação com o relatório do requerente?
- Existem outras questões pendentes que possam afetar a decisão do tribunal?
- O que é melhor para o trabalhador acidentado?
Mais uma vez, os gestores de riscos devem confiar na sua administradora de sinistros para fornecer os dados necessários para responder a essas perguntas, com base na sua experiência em milhares de sinistros e décadas de experiência.
Cinco questões adicionais a considerar
Segue-se um resumo de informações adicionais a ter em conta quando se procura melhorar o processo de cálculo da regularização de sinistros e comunicar o valor do processo à direção da empresa.
- Atualmente, os cuidados médicos são dispendiosos - e isso vai afetar a sua indemnização. Todos reconhecemos que os cuidados de saúde são dispendiosos, estimando-se que atinjam 5,5 biliões de dólares até 2025. No entanto, muitas entidades patronais desconhecem o custo de serviços individuais incorridos por trabalhadores lesionados, incluindo receitas médicas, cirurgias, PT e OT, e que se acumulam rapidamente.
- A entidade patronal só deve pagar pelo acidente de trabalho e não por doenças pré-existentes ou doenças subjacentes. "Bem, claro que não!", poderá dizer. No entanto, no mundo da compensação por acidente de trabalho, o que é atribuível a um acidente de trabalho e o que é uma condição pré-existente pode tornar-se difícil de determinar e ser objeto de debate. A boa notícia é que a ciência médica atual permite-nos chegar perto da causalidade da lesão. A investigação, os prestadores de serviços de compensação do trabalho experientes e o seu administrador de sinistros podem ajudar a determinar qual a incapacidade relacionada com a lesão e qual a incapacidade relacionada com o envelhecimento natural. Este é um processo conhecido como repartição, e é fundamental para determinar com exatidão o custo do acordo.
- O envolvimento de advogados é o principal fator de custos na indemnização dos trabalhadores. É um facto bem conhecido na nossa indústria que, quando os advogados estão envolvidos num acordo, os custos aumentam. No entanto, o envolvimento de advogados nem sempre significa que o acordo é o melhor para o trabalhador lesionado. Em praticamente todos os estados, os acordos são revistos por juízes para garantir a justiça para todas as partes. Embora seja preocupante, também deve ser notado que, uma vez que a maioria dos advogados é paga quando o sinistro é resolvido, existe um incentivo para acordos rápidos. Um diálogo precoce e transparente entre o seu administrador/parceiro de sinistros e o advogado de registo pode ajudar a garantir uma resolução rápida e justa dos sinistros.
- Não se esqueça do impacto do acordo sobre a exposição de garantias. Todos os empregadores que mantêm qualquer exposição a perdas de indemnização dos trabalhadores são obrigados a fornecer alguma forma de garantia para cumprir as suas obrigações finais. A garantia pode assumir a forma de dinheiro, cauções ou instrumentos financeiros. Os custos das garantias para os empregadores podem variar significativamente consoante a classificação financeira da empresa. O montante total da garantia exigida é geralmente determinado por um atuário que calcula as responsabilidades finais projectadas. Lembre-se que o encerramento permanente de sinistros de grande dimensão (e mais antigos) pode ter um impacto direto e positivo na redução das responsabilidades pendentes e na redução dos custos de garantia do empregador.
- Não se preocupem com o dia de hoje, preocupem-se com o dia de amanhã. Normalmente, o maior risco para as entidades patronais são as despesas futuras com tratamentos médicos - e não os pagamentos de indemnizações, ou de incapacidade temporária ou mesmo permanente. Pode ser difícil calcular com exatidão a exposição ao custo de futuros cuidados médicos. Isto deve-se ao facto de nem sempre sabermos se o trabalhador o fará:
- Necessidade de uma cirurgia adicional;
- Responder aos tratamentos à medida que envelhecem;
- Se serão desenvolvidos novos (e mais dispendiosos) tratamentos médicos para lidar com o diagnóstico; e
- Se o trabalhador deixará de necessitar de qualquer tratamento.
O relatório do médico assistente descreve geralmente o tratamento conhecido até à data e a necessidade prevista de tratamento no futuro. Confie nele para obter orientação.
Chegar ao momento "Aha"
Melhorar o processo de cálculo da regularização de sinistros e comunicar os seus benefícios à liderança, proporciona valor a toda a organização.
Trabalhando com administradores de sinistros de confiança, os gestores de riscos podem ajudar a dar feedback e fornecer as informações necessárias sobre os resultados positivos alcançados. Isto significa ir além da simples comunicação "este sinistro está encerrado". O objetivo é proporcionar o "momento aha" que ajuda os examinadores, a liderança e outras partes relevantes dentro da organização a obterem os conhecimentos que os ajudam a compreender a importância de cada passo no processo de cálculo da regularização dos sinistros.