Diálogos entre pares: Melhorando o processo de cálculo da liquidação de sinistros

Para quem não está familiarizado com o processo, o cálculo dos acordos de sinistros pode parecer uma tarefa misteriosa e complicada. No entanto, quando feito corretamente, o processo pode e deve ser transparente, justo e benéfico para todas as partes.

Os gerentes de risco desempenham um papel essencial no processo, garantindo que aqueles que concedem autoridade para acordos compreendam as nuances críticas, mas muitas vezes sutis, do processo. A tarefa dos gerentes de risco é transmitir os fatos conhecidos que sustentam o cálculo, para que possam obter a autoridade adequada para acordos dentro da organização. Os gestores de risco podem obter as informações e os dados necessários para fornecer essa orientação por meio de seu administrador de sinistros confiável e experiente. Com o parceiro certo, eles não estão sozinhos quando se trata dessa fase crítica do processo de liquidação.

Em nosso mais recenteblog Peer Dialogue, analisarei o processo de cálculo do acordo e as maneiras de garantir que ele atenda às necessidades e objetivos de todas as partes.

Com base na lei

O processo de cálculo do acordo de indenização por acidente de trabalho baseia-se em leis e regulamentos estaduais estabelecidos relativos ao valor a ser pago por uma lesão. O processo foi desenvolvido para:

• Calcule as exposições de forma realista;
• Determine a faixa de liquidação projetada;
• Obter autorização para liquidação;
• Comunicar a autoridade (e os méritos do caso) à pessoa que irá negociar o acordo; e
• Responsabilize todas as partes por suas ações.

Embora esses objetivos pareçam óbvios para quem trabalha no setor, a liderança da empresa e outros membros da organização muitas vezes possuem experiência ou conhecimento mínimos sobre os objetivos ou mecanismos, dificultando o início de iniciativas de melhoria de processos. Portanto, uma etapa crucial é garantir que todas as partes relevantes da organização compreendam os benefícios de um processo robusto de cálculo de liquidação, incluindo:

• Evitar as despesas contínuas com litígios;
• Minimizar as variações do litígio; e
• Gerenciamento de custos futuros tanto na administração quanto nos benefícios.

Também é importante ser realista ao analisar o custo de um acordo e examinar os méritos (pontos fortes e fracos) do acordo. Infelizmente, esse é um processo que nem sempre é claro. Por exemplo, pode haver dados e relatórios médicos sólidos para identificar a causa de uma lesão e sua duração provável. Por outro lado, pode haver relatórios conflitantes sobre o alcance e a duração da lesão, deixando alguma incerteza no processo de cálculo. Entende por que o processo pode ser tão complexo?

Litigar ou não litigar (essa é a questão)

É claro que, em algum momento, há uma questão fundamental que deve ser respondida quando se trata de calcular acordos: quais são os resultados prováveis de ir a julgamento em comparação com um acordo?

Na realidade, hoje em dia, poucos casos chegam a julgamento. Normalmente, essa medida só é tomada se houver questões que ponham em causa a indenizabilidade da lesão ou se houver diferenças extremas nos relatórios médicos que descrevem a incapacidade prevista.

A questão de ir ou não a julgamento também deve levar em consideração os honorários do advogado e os custos extras com testemunhas e despesas do julgamento. Também é útil perguntar:

• Se não formos a julgamento, economizaremos em custos de administração de reclamações?
• Quanto tempo levará para ir a julgamento? Se for um período prolongado, a exposição aos benefícios aumentará durante esse tempo?
• Qual é a credibilidade do nosso relatório médico em comparação com o relatório do requerente?
• Existem outras questões pendentes que possam influenciar a decisão do tribunal?
• O que é melhor para o trabalhador lesionado?

Mais uma vez, os gestores de risco devem confiar no seu administrador de sinistros para fornecer os dados necessários para responder a essas perguntas, com base na sua experiência em milhares de sinistros e décadas de experiência.

Cinco questões adicionais a considerar

Aqui está um resumo de informações adicionais a serem consideradas ao procurar melhorar o processo de cálculo de liquidação de sinistros e comunicar o valor do processo à liderança da empresa.

• Os cuidados médicos hoje em dia são caros – e isso afetará o seu acordo.Todos reconhecemos que os cuidados de saúde são caros,estimando-se que atinjam US$ 5,5 trilhões até 2025. No entanto, muitos empregadores não sabem o custo dos serviços individuais incorridos pelos trabalhadores lesionados, incluindo prescrições, cirurgias, fisioterapia e terapia ocupacional, e que esses custos aumentam rapidamente. 
• Um empregador só deve pagar pelos acidentes de trabalho – não por condições pré-existentes ou subjacentes.“Bem, é claro que não!”, você pode dizer. No entanto, no mundo da compensação por acidente de trabalho, o que é atribuível a um acidente de trabalho e o que é uma condição pré-existente pode se tornar difícil de determinar e sujeito a debate. A boa notícia é que a ciência médica atual nos permite chegar perto da causalidade do acidente. Pesquisas, prestadores de serviços de indenização por acidente de trabalho experientes e seu administrador de sinistros podem ajudar a determinar quais incapacidades estão relacionadas ao acidente e quais ao envelhecimento natural. Esse é um processo conhecido como repartição e é fundamental para determinar com precisão o custo do acordo.
• O envolvimento de advogados é o principal fator de custo na indenização por acidente de trabalho. Éum fato bem conhecido em nosso setor que, quando advogados estão envolvidos em um acordo, os custos aumentam.No entanto, o envolvimento de advogados nem sempre significa que o acordo é o melhor para o trabalhador lesionado. Em praticamente todos os estados, os acordos são analisados por juízes para garantir a equidade para todas as partes. Embora seja preocupante, também deve-se observar que, como a maioria dos advogados é paga quando o sinistro é resolvido, há um incentivo para acordos rápidos. Um diálogo precoce e transparente entre o administrador/parceiro de sinistros e o advogado responsável pode ajudar a garantir uma resolução rápida e justa dos sinistros.
• Não se esqueça do impacto do acordo sobre a exposição colateral. Todosos empregadores que mantêm qualquer exposição a perdas relacionadas com indemnizações por acidentes de trabalho são obrigados a fornecer alguma forma de garantia para cumprir as suas obrigações finais. A garantia pode ser em dinheiro, cauções ou instrumentos financeiros. Os custos colaterais para os empregadores podem variar significativamente, dependendo da classificação financeira da empresa. O montante total da garantia exigida é normalmente determinado por um atuário que calcula as responsabilidades finais projetadas em dívida. Lembre-se de que o encerramento definitivo de sinistros grandes (e mais antigos) pode ter um impacto direto e positivo na redução das responsabilidades pendentes e dos custos de garantias do empregador.
• Não se preocupe com o hoje, preocupe-se com o amanhã. Normalmente, o maior risco para os empregadores é o custo de tratamentos médicos futuros – e não a indenização, nem os pagamentos por incapacidade temporária ou mesmo permanente. Pode ser difícil calcular com precisão o risco do custo de cuidados médicos futuros. Isso porque nem sempre sabemos se o funcionário irá:
  • Precisa de uma cirurgia adicional;
  • Respondam aos tratamentos à medida que envelhecem;
  • Se serão desenvolvidos novos (e mais caros) tratamentos médicos para lidar com o diagnóstico; e
  • Se o funcionário deixar de precisar de qualquer tratamento.

O relatório do médico responsável pelo tratamento geralmente descreve o tratamento conhecido até o momento e a necessidade prevista de tratamento no futuro. Use-o como orientação.

Chegando ao momento “Eureka”

Melhorar o processo de cálculo da liquidação de sinistros e comunicar seus benefícios à liderança agrega valor a toda a organização.

Trabalhando com administradores de sinistros confiáveis, os gerentes de risco podem ajudar a fornecer feedback e insights necessários sobre os resultados positivos alcançados. Isso significa ir além de simplesmente comunicar que “este sinistro está encerrado”. O objetivo é proporcionar o “momento de revelação” que ajuda os examinadores, a liderança e outras partes relevantes dentro da organização a obter os insights que os ajudam a compreender a importância de cada etapa do processo de cálculo da liquidação de sinistros.