Para aqueles que não estão familiarizados com o processo, o cálculo das indenizações de sinistros pode parecer uma tarefa misteriosa e complicada. No entanto, quando feito corretamente, o processo pode e deve ser transparente, justo e benéfico para todas as partes.
Os gerentes de risco desempenham um papel essencial no processo, garantindo que aqueles que concedem a autoridade de liquidação compreendam as nuances essenciais, embora muitas vezes sutis, do processo. A tarefa dos gerentes de risco é transmitir os fatos conhecidos que sustentam o cálculo para que eles possam obter a autoridade de liquidação adequada dentro da organização. Os gerentes de risco podem obter as percepções e os dados necessários para fornecer essa orientação por meio de sua administradora de sinistros confiável e experiente. Com o parceiro certo, eles não estarão sozinhos quando se tratar dessa fase crítica do processo de liquidação.
Em nosso mais novo blog Peer Dialogue , analisarei o processo de cálculo de acordo e as formas de garantir que ele atenda às necessidades e aos objetivos de todas as partes.
Com base na lei
O processo de cálculo do acordo de indenização por acidente de trabalho baseia-se em leis e regulamentos estaduais estabelecidos sobre o valor a ser pago por uma lesão. O processo foi desenvolvido para:
- Calcular exposições de forma realista;
- Determine a faixa de liquidação projetada;
- Obter autoridade de liquidação;
- Comunicar a autoridade (e os méritos do caso) à pessoa que negociará o acordo; e
- Responsabilizar todas as partes por suas ações.
Embora essas metas pareçam aparentes para aqueles que trabalham no setor, a liderança da empresa e outras pessoas dentro de uma organização geralmente têm pouca experiência ou conhecimento sobre as metas ou a mecânica, o que dificulta o início de iniciativas de melhoria de processos. Portanto, uma etapa crucial é garantir que todas as partes relevantes em uma organização compreendam os benefícios de um processo sólido de cálculo de liquidação, incluindo:
- Evitar as despesas contínuas de litígio;
- Minimizar as incertezas do litígio; e
- Gerenciar os custos futuros tanto na administração quanto nos benefícios.
Também é importante ser realista ao analisar o custo de um acordo e examinar os méritos (pontos fortes e fracos) do acordo. Infelizmente, esse é um processo que nem sempre é claro. Por exemplo, pode haver dados e relatórios médicos sólidos para identificar a causa de uma lesão e sua provável duração. Por outro lado, pode haver relatórios conflitantes sobre o escopo e a duração da lesão, deixando alguma incerteza no processo de cálculo. Está vendo por que o processo pode ser tão complexo?
Litigar ou não litigar (essa é a questão)
É claro que, em algum momento, há uma pergunta fundamental que deve ser respondida quando se trata de calcular acordos: Quais são os resultados prováveis de ir a julgamento versus acordo?
Na verdade, atualmente, pouquíssimos casos vão a julgamento. Geralmente, essa é a etapa adotada somente se houver problemas que questionem a capacidade de compensação da lesão ou se houver diferenças extremas nos relatórios médicos que descrevem a incapacidade projetada.
A questão do julgamento ou não julgamento também precisa considerar o custo do advogado e os custos extras com testemunhas e despesas do julgamento. Também é útil perguntar:
- Se não formos a julgamento, economizaremos em custos de administração de sinistros?
- Quanto tempo levará para ir a julgamento? Se for um período de tempo prolongado, a exposição aos benefícios aumentará durante esse período?
- Qual é a credibilidade de nosso relatório médico em comparação com o relatório do candidato?
- Há outras questões pendentes que possam afetar a decisão do tribunal?
- O que é melhor para o trabalhador lesionado?
Mais uma vez, os gerentes de risco devem confiar em sua administradora de sinistros para fornecer os dados necessários para responder a essas perguntas com base em sua experiência em milhares de sinistros e décadas de experiência.
Cinco questões adicionais a serem consideradas
Aqui está um resumo das informações adicionais que devem ser levadas em conta quando você procura melhorar o processo de cálculo de liquidação de sinistros e comunicar o valor do processo à liderança da empresa.
- Atualmente, o atendimento médico é caro - e isso afetará seu acordo. Todos nós sabemos que a assistência médica é cara e estima-se que chegará a US$ 5,5 trilhões até 2025. No entanto, muitos empregadores não sabem o custo de serviços individuais incorridos por trabalhadores lesionados, inclusive receitas médicas, cirurgias, fisioterapia e terapia ocupacional, e que eles se acumulam rapidamente.
- O empregador só deve pagar pelo acidente de trabalho, e não por condições pré-existentes ou subjacentes. "Bem, é claro que não!", você pode dizer. No entanto, no mundo da compensação por acidente de trabalho, o que é atribuível a um acidente de trabalho e o que é uma condição preexistente pode se tornar difícil de determinar e sujeito a debate. A boa notícia é que a ciência médica atual nos permite chegar perto da causalidade da lesão. Pesquisas, prestadores de serviços de compensação de trabalho experientes e seu administrador de sinistros podem ajudar a determinar qual deficiência está relacionada à lesão e quais estão relacionadas ao envelhecimento natural. Esse é um processo conhecido como rateio e é fundamental para determinar com precisão o custo do acordo.
- O envolvimento de advogados é o maior gerador de custos em indenizações de trabalhadores. É um fato bem conhecido em nosso setor que, quando os advogados estão envolvidos em um acordo, os custos aumentam. Entretanto, o envolvimento de advogados nem sempre significa que o acordo é o melhor para o trabalhador lesionado. Em praticamente todos os estados, os acordos são revisados por juízes para garantir a justiça para todas as partes. Embora isso seja preocupante, também deve ser observado que, como a maioria dos advogados é paga quando o sinistro é resolvido, há um incentivo para acordos rápidos. O diálogo antecipado e transparente do seu administrador/parceiro de sinistros com o advogado do registro pode ajudar a garantir a resolução rápida e justa dos sinistros.
- Não se esqueça do impacto do acordo sobre a exposição de garantias. Todos os empregadores que mantêm qualquer exposição a perdas com indenizações de trabalhadores são obrigados a fornecer alguma forma de garantia para cumprir suas obrigações finais. A garantia pode ser em dinheiro, títulos de garantia ou instrumentos financeiros. Os custos de garantia para os empregadores podem variar significativamente, dependendo da classificação financeira da empresa. O valor total da garantia exigida geralmente é determinado por um atuário que calcula as obrigações pendentes finais projetadas. Lembre-se de que o fechamento permanente de sinistros grandes (e antigos) pode ter um impacto direto e positivo na redução dos passivos pendentes e na redução dos custos de garantia do empregador.
- Não se preocupe com o dia de hoje, preocupe-se com o dia de amanhã. Normalmente, a maior exposição para os empregadores é a despesa com tratamento médico futuro, e não a indenização, o pagamento de invalidez temporária ou mesmo permanente. Pode ser difícil fazer um cálculo preciso da exposição ao custo de cuidados médicos futuros. Isso se deve ao fato de nem sempre sabermos se o funcionário irá se recuperar:
- Necessidade de uma cirurgia adicional;
- Respondem aos tratamentos à medida que envelhecem;
- Se haverá novos (e mais caros) tratamentos médicos desenvolvidos para lidar com o diagnóstico; e
- Se o funcionário deixará de precisar de qualquer tratamento.
O relatório do médico assistente geralmente descreve o tratamento conhecido até o momento e a necessidade projetada de tratamento no futuro. Confie nele para obter orientação.
Chegando ao momento "Aha"
Melhorar o processo de cálculo de liquidação de sinistros e comunicar seus benefícios à liderança agrega valor a toda a organização.
Trabalhando com administradores de sinistros confiáveis, os gerentes de risco podem ajudar a fornecer feedback e as percepções necessárias sobre os resultados positivos alcançados. Isso significa ir além de simplesmente comunicar que "este sinistro foi encerrado". O objetivo é proporcionar o "momento aha" que ajuda os examinadores, a liderança e outras partes relevantes dentro da organização a obter os insights que os ajudam a entender a importância de cada etapa do processo de cálculo de liquidação de sinistros.